Отсутствие пальпируемости почек может быть нормальным анатомическим вариантом, особенно у худощавых людей или при наличии крупного живота. В большинстве случаев почки не ощущаются при осмотре, так как они расположены глубоко в брюшной полости, что и делает их труднодоступными для пальпации.
Однако, если почки не пальпируются при подозрении на патологии или заболевания мочевыводящих путей, это может указывать на их аномальное положение, развитие аномалий или наличие определенных заболеваний, таких как нефромегалия или наличие опухолей. В таких случаях рекомендуется проведение дополнительных методов исследования, включая УЗИ или КТ.
Пальпация почек и другие методы диагностики
Независимо от характера заболевания, врач всегда начинает обследование с изучения медицинской истории пациента. Для анализа состояния почек используется несколько первичных диагностических подходов, таких как пальпация почек, баллотирование и перкуссия. Эти методы, известные с давних времен, успешно применяются и в современной практике для оценки общего состояния организма и выявления различных патологий.
Существует два основных типа пальпации: поверхностная и глубокая.
- Поверхностная пальпация осуществляется путем ощупывания: врач размещает руки в области поясницы пациента и с помощью легких поглаживающих движений определяет расположение органов. Это первичный метод, который помогает заметить отклонения в состоянии почек, например, обнаружить удобные опухоли или смещения. Кроме того, такая пальпация позволяет оценить:
- температуру кожных покровов;
- влажность и чувствительность кожи;
- тонус и напряженность мышц;
- наличие подкожных уплотнений и инфильтратов.
Важно! Данная процедура проводится распрямленными руками без усиленного давления одновременно обеими руками.
- Глубокая пальпация почек выполняется опытным специалистом и представляет собой более детализированное обследование. Врач должен точно знать анатомическое расположение органов пациента и иметь навыки выполнения глубоких манипуляций. Процедура может проводиться одним или несколькими пальцами с заданным давлением на область живота. К основным методикам относятся:
- скользящая заглубленная пальпация, которая проводится в определенной последовательности; пальцы врача проникают до необходимой глубины, чтобы прижать почку к задней стенке и ощутить ее;
- бимануальная пальпация, осуществляемая двумя руками, является наиболее эффективным методом; при этом одна рука удерживает орган на месте, а другая выполняет ощупывание, движущуюся навстречу – это позволяет подробно исследовать границы капсулы;
- толчкообразная пальпация используется для обследования печени и селезенки, а для почек применяется редко, преимущественно если наблюдается серьезное снижение или увеличение правой почки — этот способ помогает «увидеть» границы печени и почки.
Баллотирование, известное также как «толчковая» методика, заключается в том, что врач аккуратно толкает тело пациента в одной области, выдвинув правую руку для ощупывания левой почки, которая касается ладони. Этот метод хорошо подходит для оценки степени опущения органа. Например, если прощупывается лишь нижний край лоханки, это соответствует первой стадии опущения, а при второй степени специалист ощущает всю поверхность органа. Третья степень – наиболее серьезная, дающая возможность «ощутить» всю почку, которая свободно помещается в ладонь и может перемещаться в разные стороны.
Мнение врачей:
Врачи особое внимание уделяют пальпации почек, поскольку это критически важная процедура для диагностики различных патологиями. Специалисты оценивают размер, форму, консистенцию и болезненность почек во время обследования.
Кроме пальпации, также используются и другие диагностические методы, включая ультразвуковое исследование, анализы крови и мочи, рентгенографию и т.д. Все эти подходы помогают врачам получить полное представление о здоровье почек и вовремя распознать возможные болезни. Регулярная диагностика способствует поддержанию здоровья почек и предотвращению развития серьезных заболеваний.
Пальпация: техника выполнения
При применении данной методики врач может обследовать пациента в различных положениях: стоя, лежа на боку или на спине. Врач располагает левую руку на пояснице с ладонью вверх, а правую руке помещает в животе, в области подреберья. Пациент должен быть расслабленным и осуществлять глубокое и ритмичное дыхание. При вдохе специалист слегка надавливает правой рукой и „выталкивает” почку вперед.
При отсутствии патологий орган не может быть прощупан в любом положении пациента – почка не пальпируется. Возможен доступ к нижнему краю правой капсулы, но только у пациентов с астеническим телосложением.
У людей с избыточной массой тела метод пальпации в вертикальном положении неэффективен. Лучшие результаты даются в наклонном положении или при обследовании лежа на боку. При этом пациенту следует сначала лечь на один бок, затем на другой, чтобы врач смог всесторонне исследовать оба органа.
Важно! Почки могут быть четко прощупаны только в случае присутствия аномалий или патологий. Например, врач может обнаружить опущение, наличие кист или значительные образования. Баллотирование помогает выявить гидро- или пионефроз, поэтому пациенту следует терпеть манипуляции для избежания ошибок в диагнозе.
Что касается обследования мочеточников, которое может потребоваться при подозрениях на мочекаменную болезнь, ручная диагностика используется крайне редко – в норме мочеточники не прощупываются. Если возникает болезненность при нажатии на одну из четырех проекций мочеточника, врач направляет пациента на дополнительное обследование – это может указывать на наличие серьезной патологии.
Методы обследования детей в общих чертах схожи с методами для взрослых, но специалист должен точно знать места пальпации в зависимости от возраста ребенка. Формирование органов молочной системы завершается только к 8-11 годам, поэтому крайне важно избегать ошибок во время пальпации, чтобы не допустить неверного диагноза опущения или иной патологии организма.
Гидронефротическая трансформация левой половины подковообразной почки
Аномалии развития мочевыводящей системы являются одними из самых распространенных и составляют до 40% всех врожденных пороков. Одной из таких аномалий является подковообразная почка, характеризующаяся сращением двух противоположных почек в один орган (рис. 1).
Это происходит еще до миграции почек из каудальных участков embryонального развития человека, и в результате сросшиеся почки всегда расположены аномально; они также имеют неправильное кровоснабжение. В большинстве случаев сращение наблюдается в нижних сегментах почек. Данная аномалия выявляется у 1 из 1000 человек и в 2,5 раза чаще встречается у мужчин.
Рис. 1. Схема подковообразной почки
Аномальная структура органа значительно увеличивает вероятность неполадок в его функционировании; чаще всего развивается гидронефроз одной из половин органа.
Пациентка Ц., 69 лет, была госпитализирована в отделение урологии НМХЦ им. Н. И. Пирогова 30.08.2007 года с жалобами на боли в поясничной области, которые трудно локализовать, общую слабость и нефростомический дренаж слева.
Согласно анамнезу, эти жалобы возникли в июле 2007 года, когда у пациентки наблюдались периодические повышения температуры до 38,5°C, боли в левой поясничной и подвздошной области, тошнота и рвота. Она самостоятельно принимала спазмолитики, однако без ощутимого результата. В конце августа 2007 года пациентка проходила стационарное лечение в связи с острым обструктивным пиелонефритом. По результатам обследования был установлен предварительный диагноз «стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента слева» и проведена нефростомия слева. Пациентка была госпитализирована в урологическое отделение в плановом порядке для дальнейшей диагностики и разработки стратегии лечения.
Во время осмотра в отделении: состояние близкое к удовлетворительному, правильное телосложение. Уровень тургора кожи понижен. Питание нормальное, цвет кожных покровов и видимых слизистых обычный. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание усилено, хрипов не обнаружено.
Частота дыхания составляет 18 в минуту.
Сердечные тоны умеренно приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений равна 94 в минуту, артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Наблюдаются периодические отеки нижних конечностей. Аппетит хороший. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, налета отсутствует. Язык чистый и влажный.
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Симптомы Ортнера и Мейо-Робсона отрицательные. Признаки перитонита отсутствуют. Асцита и метеоризма нет. Стул нормальный. Область почек визуально не изменена.
Почки не прощупываются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нефростомический дренаж функционирует корректно. Мочевой пузырь не может быть прощупан, болезненности не выявлено. Диурез соответствует норме, макрогематурии не наблюдается.
Внешние половые органы сформированы правильно.
По данным УЗИ органов мочевой системы от 04.09.2007 года выявлены эхопризнаки подковообразной почки и небольшие жидкостные структуры в синусе (возможно, кисты или каликоэктазии).
По результатам антеградной урографии от 31.08.2007: после введения контраста через нефростому было зарегистрировано контрастирование умеренно расширенных чашечек и лоханки левой половины подковообразной почки. Не было наблюдено контрастирования левого мочеточника (рис. 2).
Рис. 2. Антеградная урография
Остеосцинтиграфия от 10.09.2007г
Остеосцинтиграфия, проведенная 10.09.2007: наблюдалось неоднородное распределение радиофармпрепарата в костной ткани, патологически активные участки не обнаружены.
Мультиспиральная компьютерная томография области живота и забрюшинного пространства от 10.08.2007: имеется подковообразная почка, слева наблюдается каликопиелоэктазия. Зафиксирован дефект контрастирования в нижней чашечке слева, что требует исключения наличия внутрилоханочного новообразования. Обнаружены дополнительные почечные артерии. Также идентифицированы мелкие кисты в почках (см. рис. 3).
Рис. 3. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии органов живота и забрюшинного пространства.
Во время 3D реконструкции было выявлено ненормальное кровообращение подковообразной почки, включая аномальные сосуды, отходящие от ее левой части (см. рис. 4).
Рис. 4. 3D реконструкция мультиспиральной компьютерной томографии.
Таким образом, проведенные исследования позволили выявить наличие гидронефроза в левой части подковообразной почки, что послужило показанием для хирургического вмешательства. Одна из возможных причин данного состояния — это интраренальное опухолевое образование или стриктура на уровне лоханки и мочеточника с левой стороны. Решено было осуществить интраоперационную подтверждение диагноза и определить дальнейший план хирургического лечения.
Пациентка была направлена на консультацию к кардиологу, у нее были выявлены сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия нагрузки II функционального класса. Гипертоническая болезнь III стадии, II степени, риск IV, хроническая сердечная недостаточность I функционального класса. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени смешанного генеза. Противопоказаний к операциям не установлено.
11.09.2007 пациентка была прооперирована: выполнена ревизия левой половины подковообразной почки, при которой не обнаружено опухолевых поражений; выявлен конфликт между уретером и веной, ответственной за отток крови от нижнего полюса левой подковообразной почки (см. рис. 5).
Рис. 5. Уретеровазальный конфликт: 1 – почечная лоханка; 2 – почечная вена; 3 – левый мочеточник; 4 – почка.
Мочеточник был отсечен от лоханки, после чего осуществили создание уретеро-пиелоанастомоза с помощью антевазального подхода, использовав стент № 7 Ch (см. рис. 6 и 7).
Рис. 6. Создание уретеро-пиелоанастомоза: 1 – стент в мочеточнике; 2 – вена; 3 – дистальная часть мочеточника.
Рис. 7. Завершенный вид уретеро-пиелоанастомоза.
В послеоперационный период проводилась противовоспалительная, антибиотикотерапия и симптоматическая терапия. Состояние пациентки улучшилось, швы на коже были сняты в установленный срок, рана зажила первичным натяжением. На 14-й день после операции пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение у уролога. Стент левого мочеточника был удален на 21-й день. При контрольном обследовании не наблюдалось признаков нарушения оттока мочи.
Данное клиническое наблюдение подчеркивает не только перспективы хирургического лечения сложных и комбинированных аномалий мочевой системы у пациентов с ухудшенным общим состоянием, но и их долгосрочные результаты. Эти случаи четко показывают, что даже применение современных методов предварительных исследований не всегда позволяет полностью оценить клиническую картину и суть заболевания, что подчеркивает важность интраоперационной диагностики и выбора оптимальной тактики лечения для каждого пациента на текущем этапе медицинской науки и практики.
