Правосторонний крипторхизм у ребенка — это состояние, при котором одно (или оба) яичка не опустилось в мошонку и остается в области живота или паха, в данном случае — с правой стороны. Это может быть связано с различными факторами, включая генетические нарушения или анатомические особенности, и является довольно распространенной патологией среди новорожденных мальчиков.
Несвоевременное обнаружение и лечение крипторхизма может привести к осложнениям, таким как бесплодие или повышенный риск онкологических заболеваний. Поэтому важно, чтобы родители следили за этим состоянием и при необходимости консультировались с детским хирургом или урологом для определения дальнейших действий.
Крипторхизм у детей
Крипторхизм представляет собой разновидность нарушения полового развития у мальчиков, при котором яички находятся не в мошонке, а располагаются в области брюшной полости или пахового канала. Это состояние характеризуется неопущением одной или обеих гонад, и у некоторых детей оно может сочетаться с паховой грыжей, что увеличивает риск ущемления яичек. Педиатры, детские урологи-андрологи и эндокринологи занимаются вопросами диагностики и лечения как пахового, так и других видов крипторхизма у маленьких пациентов, зачастую с привлечением специалистов из других медицинских областей.
Крипторхизм является самой распространенной врожденной аномалией в области мочеполовой системы у детей: его встречаемость составляет около 4% среди доношенных новорожденных и до 20% у недоношенных. По статистике примерно 75% мальчиков к 6-8 месяцам жизни имеют шанс на самостоятельное опущение яичек в мошонку без медицинского вмешательства. К 1-1,5 годам этот недуг наблюдается у не более чем 1% детей, и именно для таких пациентов, как правило, требуется хирургическое вмешательство, так как вероятность естественного опущения гонад почти отсутствует.
Классификация
В первую очередь, специалисты различают истинный и ложный крипторхизм. Ложный вид является физиологической нормой и не требует лечения, так как к подростковому возрасту эта проблема решается самостоятельно. В этом случае яичко может временно перемещаться из мошонки под воздействием различных факторов, таких как холод или напряжение мышц, и возвращаться на место после устранения этих воздействий.
Ложный крипторхизм не сопровождается аномалиями или другими изменениями в мошонке; органы развиваются нормально и симметрично, а смещение гонад связано с небольшим размером яичка по сравнению с диаметром пахового кольца.
Истинный крипторхизм отличается тем, что мануальное исправление неопущения невозможно. Яички обычно располагаются в паховом кольце, реже — в брюшной полости и паховом канале.
Эпидемиология
Частота одностороннего крипторхизма составляет 1:200, в то время как двусторонняя форма встречается у 1 из 500 пациентов. Это состояние наблюдается у 30% недоношенных новорожденных и у 3.4-4% доношенных детей.
Паховая форма крипторхизма обнаруживается в 58.2% случаев среди всех нарушений расположения яичек, а абдоминальная — в 14.2% (Ерохин А. П., Воложин СИ., Крипторхизм. М — 1995).
Правосторонний крипторхизм встречается в 41-45% случаев, в то время как частота левостороннего варьируется от 29% до 44%. Двусторонний крипторхизм регистрируется в 12-28% случаев (Ерохин А. П., Воложин СИ., Крипторхизм. М — 1995).
Этиопатогенез
Среди возможных причин, способствующих развитию крипторхизма, можно выделить:
- Гормональные факторы — нарушения в секреции гонадотропинов как в антенатальном, так и постнатальном периодах являются важным этиотропным фактором данной аномалии;
- Структурные проблемы — нарушение чувствительности рецепторов яичек, которое может происходить даже при нормальных уровнях гормонов;
- Механические причины — препятствия для миграции яичка из брюшной полости в мошонку;
- Генетические аспекты — известно более 50 синдромов, при которых крипторхизм выступает в качестве симптома (например, трисомия по хромосоме 13, синдромы Барде-Бидля, Прадера-Вилли и другие).
Симптомы крипторхизма
Различают крипторхизм в зависимости от механизма его возникновения:
- Врожденный — появляется у плода;
- Приобретенный — наблюдается у мужчин и связан с травмами мошонки или расширением пахового кольца, что приводит к опусканию яичек в брюшную или паховую область.
В зависимости от локализации крипторхизм может быть:
- Паховым — яичко находится над или под паховым кольцом. В детском возрасте можно применить консервативное лечение, тогда как у взрослых требуется хирургическое вмешательство;
- Брюшным — в этом случае определить местоположение органов вручную невозможно. Диагноз можно подтвердить с помощью компьютерной или ультразвуковой диагностики.
Основным симптомом крипторхизма является отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Часто эта аномалия сопрягается с другими врожденными патологиями, такими как паховая грыжа (в 90% случаев). В большинстве ситуаций мальчики не ощущают неприятных симптомов. Профилактика крипторхизма важна и включает регулярные медицинские осмотры в детских садах и начальных школах.
Существует два типа крипторхизма: истинный и ложный. При истинном варианте яички располагаются по физиологическому пути, однако не успевают опуститься к моменту рождения. При ложном варианте яичко можно опустить вручную, но из-за некоторых условий оно может вернуться на прежнее место. Наиболее частой причиной ложного крипторхизма является мышечный гипертонус, отвечающий за движение яичек. Симптомы могут включать тянущие боли в области живота или паха, низкое качество спермы и нарушение фертильности.
Осложнения крипторхизм
Отсутствие своевременного лечения может привести к различным осложнениям, связанным с крипторхизмом:
- Угнетение сперматогенеза в результате изменения температурных условий. Чем дольше яичко находится в брюшной полости, тем более негативно высокие температуры влияют на его репродуктивную функцию;
- Повышенный риск развития злокачественных опухолей, особенно семиномы яичка, до 20–35 раз при дистопии яичек, так как нарушения температурного режима никак не устраняются лечением;
- Перекрученные яички, вызывающие сильные боли из-за нарушения кровоснабжения органа;
- Диспластически-дистрофические изменения;
- Недоразвитие вторичных половых признаков;
- Гипоспадия — врожденная аномалия, при которой наружное отверстие уретры расположено не на своем физиологическом месте;
- Травмы или заворот яичек в случае нахождения их в паховой области;
- Острые хирургические состояния, такие как паховая или пупочная грыжа с ущемлением.
Известно, что дистопические яички могут подвергаться дегенеративным изменениям даже на внутриутробной стадии. Если не устранить крипторхизм вовремя, это может привести к гормональной дисфункции, которая проявляется в виде ожирения, отсутствия оволосения на лобке и паху, замедленного роста волос на лице и высоком голосе. У взрослых мужчин может развиться импотенция. У пациентов с односторонней дистопией снижается фертильность, однако общая репродуктивная функция зачастую сохраняется. У мальчиков с двусторонним неопущением яичек значительно снижается фертильность, что ограничивает возможность стать отцом в будущем.
Осложнения при крипторхизме
Классификация
Крипторхизм может быть первичным (врожденным) — в случаях, когда при рождении у мальчика отсутствует одно или два яичка, или вторичным (приобретенным).
При врожденной форме яички могут остаться в брюшной полости или паху. В абдоминальной области неопущенное яичко обычно находится вблизи пахового кольца, но иногда оно располагается около почки или на передней поверхности живота, может находиться и за мочевым пузырем.
Приобретенный крипторхизм, как правило, развивается в течение первого года жизни младенца.
Если яичко перемещается в паховый канал или брюшную полость из-за холода или мышечного напряжения и способно самостоятельно возвращаться, то данное состояние называется «ложным крипторхизмом». Он наблюдается в 25-50% случаев и часто вызван малым размером яичка. Проблема решается в период полового созревания.
Истинный крипторхизм не позволяет опустить яичко в мошонку вручную из-за его врожденных аномалий или травматических повреждений.
Двусторонний крипторхизм составляет 30% всех случаев и часто сопровождается паховой грыжей, гипоталамо-гипофизарной недостаточностью и гипогонадизмом. Правосторонний крипторхизм встречается чаще, чем левосторонний.
Важно дифференцировать истинный крипторхизм от эктопии яичка, когда яичко отклоняется от нормального пути опускания и оказывается в паховой области, промежности, лобка или даже на бедре. Даже после операции риск бесплодия остается высоким.
Иногда у детей с неопущением яичка диагностируется монорхизм — состояние, при котором яичко атрофируется в утробе, из-за чего оно отсутствует при рождении.
Симптомы крипторхизма
Основным признаком крипторхизма является полное отсутствие яичка в мошонке, что может вызвать асимметричность и утолщение этой области.
Дети могут не чувствовать никаких признаков заболевания до наступления полового созревания. Однако тогда могут возникать ноющие или тянущие боли в области живота и паха, усиливающиеся при физической активности или возбуждении.
Внизу 80% случаев неопущенное яичко возможно определить при пальпации. Проще это сделать, если оно локализовано в паховом канале или недалеко от пахового кольца. Когда же речь идет о брюшном крипторхизме, выявление положения органа вручную становится сложным.
Крипторхизм
Крипторхизм
Крипторхизм представляет собой состояние, при котором яичко отсутствует в мошонке из-за того, что оно не опустилось. Это слово происходит от древнегреческих слов κρυπτός (скрытый) и ὄρχις (яичко), что в переводе означает «скрытые яички». Яички могут находиться вне мошонки, например, в брюшной полости или паховом канале, либо могут неправильно опуститься, изменив предначертанное направление и оказавшись под кожей в области паха, на бедре, в лобковой или промежностной зоне. Говоря о частоте такого состояния, следует отметить, что правосторонний крипторхизм встречается чаще из-за анатомических особенностей.
Статистические данные
Отсутствие одного или обоих яичек в мошонке наблюдается у 2—4 % доношенных новорожденных, у 15—30 % среди недоношенных и у 1 % мальчиков в возрасте одного года. Более чем в 60 % случаев удается прощупать яичко, которое не опустилось в мошонку. В 3 % случаев диагностируют монорхизм (одиночное яичко) или анорхизм (полное отсутствие яичек).
Процесс формирования яичек
В течение внутриутробного развития яички формируются в брюшной полости. Нормальное развитие и опускание яичек в мошонку должно завершиться с шести месяцев внутриутробного состояния до шести недель после рождения, или, в редких случаях, до года. Зависит это от генетических факторов и индивидуальных особенностей организма.
- Аномалии хромосомного фона, вызванные химическим или вирусным воздействием на протяжении беременности (например, грипп, токсоплазмоз, краснуха или венерические инфекции), а также гормональные нарушения как у матери, так и у плода. Крипторхизм может быть признаком задержки развития внутриутробно и иногда встречается вместе с другими врожденными аномалиями: расширенная переносица, аномальные ушные раковины, неправильный прикус, патология грудной клетки, искривление позвоночника, пупочная или паховая грыжа, аномальная форма черепа.
- Факторы механического характера, препятствующие опусканию яичка в мошонку.
- Употребление ненаркотических обезболивающих (аспирин, ибупрофен, парацетамол) во время беременности. Данные исследований показали, что сочетанное использование двух из трех этих средств влекло за собой увеличение случаев крипторхизма у новорожденных в 16 раз по сравнению с теми женщинами, кто не принимал эти препараты.
Истинный крипторхизм
При истинном крипторхизме невозможно вручную переместить яичко в мошонку. Это заболевание занимает второе место среди заболеваний, с которыми сталкиваются хирурги, после косой паховой грыжи.
Яичко в данном случае может находиться в области брюшной полости, в паховом канале, у поверхности пахового кольца, либо в верхней или средней частях мошонки.
Ложный крипторхизм
Ложный крипторхизм является более распространенным вариантом. В этом случае яичко поддается ручному низведению в мошонку, независимо от его начальной позиции. Причиной этого феномена служит повышенный тонус мышцы, отвечающей за подъем яичка. В первые месяцы жизни у этой мышцы наблюдается отсутствие сокращений, и её тонус увеличивается к двум годам, достигая пика в восьмилетнем возрасте.
Эктопия яичка
Эктопия подразумевает обнаружение яичка в других зонах, таких как промежность, бедро (бедренная эктопия), корень полового члена или паховая область (паховая эктопия), и в таких случаях яичко невозможно опустить в мошонку. Эктопия встречается примерно в 5 % всех случаев крипторхизма.
Поднявшееся яичко
В некоторых ситуациях, когда яичко уже опустилось в мошонку, оно может вернуть своё прежнее положение из-за недостаточного роста семенного канатика.
Исследование
Проверку нужно проводить в первые недели жизни малыша. Она осуществляется в комнате с комфортной температурой. Одной рукой придерживают мошонку, предотвращая смещение яичка, а другой пальпируют. Если яичка не ощущается в мошонке, обследуют паховый канал, направляясь от верхней передней подвздошной ости вниз и к лобковому бугорку.
Если яичко обнаруживается в паховом канале, его пытаются опустить в мошонку, что помогает различать истинный и ложный крипторхизм.
Для подтверждения отсутствия яичек (анорхизм) или наличия только одного (монорхизм) требуется особое исследование — контрастная вазография, с введением специального контрастного вещества в сосуды и последующей рентгенографией. Также часто проводят диагностическую лапароскопию, так как яичко может быть затеряно в брюшной полости и не поддаваться пальпации.
Последствия и осложнения
Гистологические исследования показывают, что в яичках, которые не опустились, начинаются морфологические изменения ещё на ранних стадиях внутриутробного развития. Сперматогенез является возможным лишь в мошонке, где температура ниже, чем в брюшной полости на 1,5—2,5 °C. Чем выше находится яичко в брюшной полости, тем дольше оно там остаётся и подвержено воздействию высоких температур, тем сильнее страдает его репродуктивная функция.
Постепенно также нарушается выработка гормонов (андрогенная функция). Мальчики могут страдать от избыточного веса. У них возникают задержки в развитии вторичных половых признаков (практически отсутствует волосатость в лобковой зоне и паху, медленно растут усы и борода, может быть высокий голос); часто они выглядят женственно. С возрастом может возникнуть импотенция.
Неопущение яичек иногда сопряжено с возникновением пупочной или паховой грыжи, которая проявляется как выпячивание под кожей в области паха. При ущемлении грыжи необходима dringend госпитализация и оперативное вмешательство.
Риск злокачественного перерождения дистопного яичка в 35 раз выше по сравнению с нормально расположенным. Наиболее опасным осложнением является семинома, т.е. опухоль яичка.
К прочим осложнениям относятся: травмы яичка (если оно расположено в паху) и его заворот.
Хирургическое вмешательство
Если яичко не опустилось в мошонку к двухлетнему возрасту, это становится показанием для операции. Во время хирургического вмешательства у 50 % пациентов оказывается, что яичко нормальное, и в этом случае выполняется орхипексия. У остальных 50 % яичко либо не удается обнаружить, либо его приходится удалять из-за серьезных морфологических изменений.
- Предупреждение бесплодия.
- Одновременная коррекция косых паховых грыж (с которыми крипторхизм часто сочетается — до 90 % случаев).
- Минимизация риска травм (так как после года дети становятся физически более активными).
- Профилактика перекрута яичка.
- Снижение риска психических нарушений.
- Снижение вероятности злокачественного перерождения.
Профилактика
Методы профилактики, специально разработанные для крипторхизма, отсутствуют. Тем не менее, важно тщательно подготовиться к будущей беременности, лечить хронические болезни и избегать стрессов и физических нагрузок. В начале беременности, когда завершается закладка внутренних органов плода, желательно ограничить контакт с химическими веществами (ремонтные работы, труд на вредных производствах) и отказаться от применения ненаркотических обезболивающих (аспирин, ибупрофен, парацетамол).
Крипторхизм: выявление, причинные факторы и способы лечения
При истинном крипторхизме яичко располагается в области брюшной полости, паховом канале, у поверхности пахового кольца или в верхней/средней секции мошонки.
Ложный крипторхизм Встречается довольно часто. В этом случае яичко можно опустить в мошонку, независимо от его изначального положения. Причиной служит повышенная активность мышцы, которая поднимает яичко. В первые месяцы жизни эта мышца не проявляет активности, а её тонус увеличивается до двух лет и остаётся на максимальном уровне до восьми.
Эктопия яичка обнаруживается в промежности, на бедре (бедренная эктопия), у основания полового члена или в паху (паховая эктопия) и не может быть опущено в мошонку. Эктопия составляет около 5 % случаев крипторхизма.
В некоторых случаях яичко, опустившееся в мошонку, может снова подняться из-за замедленного роста семенного канатика.
Обследование должно проводиться в первые недели жизни ребенка. Его осуществляют в теплом помещении. Одной рукой поддерживают мошонку, чтобы предотвратить смещение яичка, а другой рукой производят пальпацию. Если яичко не ощущается в мошонке, исследуют паховый канал, проминая его от верхней передней подвздошной ости в направлении к лобковому бугорку.
Если яичко находится в паховом канале, его следует попытаться опустить в мошонку, что помогает различать истинный и ложный крипторхизм.
Для того чтобы подтвердить отсутствие яичек (анорхизм) или наличие лишь одного (монорхизм), требуется проведение специального метода — контрастной вазографии, при котором вводится контрастное вещество в сосуды для получения снимка. Возможно, что яичко затеряно в брюшной полости и не прощупывается.
Гистологические исследования указывают, что в неопущенных яичках еще во время внутриутробного развития начинают происходить морфологические изменения. Сперматогенез возможен только в мошонке, где температура ниже, чем в брюшной полости на 1,5—2,5 °C. Чем выше яичко в брюшной полости, тем дольше оно там находится и тем больше воздействуется повышенной температурой, что в свою очередь приводит к ухудшению его репродуктивной функции.
Существует также риск нарушения андрогенной функции (выработки гормонов). Мальчики могут склоняться к избыточному весу. У них может быть заметный задержка в развитии вторичных половых признаков (все еще не сформировавшаяся волосатость в области паха и лобка, очень медленный рост усов и бороды, высокий голос); такие дети могут казаться женственными. С возрастом может возникнуть импотенция.
Неопущенное яичко часто бывает связано с возникновением пупочной или паховой грыжи, которая заметна в области паха в форме небольшого выступа под кожей. Ущемление грыжи требует немедленного обращения за медицинской помощью и проведения операции.
Риск злокачественного перерождения дистопного яичка в 35 раз выше по сравнению с яичком, находящимся в правильном положении. Наиболее серьезным осложнением является семинома, представляющая собой опухоль яичка.
К числу других осложнений относятся: травмирование яичка, если оно расположено в паховой области, а также его заворот.
Если яичко к двум годам не опускается в мошонку, то назначается хирургическое вмешательство. В процессе операции примерно у 50 % пациентов выясняется, что яичко в нормальном состоянии, в таком случае осуществляют орхипексию, а в других 50 % случаев яичко не удаётся обнаружить или же его необходимо удалить из-за значительных морфологических отклонений.
Преимущества орхипексии в раннем возрасте заключаются в следующем:
- Снижение вероятности бесплодия.
- Одновременная коррекция косых паховых грыж, которые наблюдаются в 90 % случаев с крипторхизмом.
- Защита от возможных травм, особенно учитывая физическую активность детей старше года.
- Предотвращение перекрута яичка.
- Снижение риска психических расстройств.
- Снижение вероятности злокачественного перерождения.
Применение хорионического гонадотропина целесообразно только в случаях ложного крипторхизма. Лечение начинается с шести месяцев, а в отдельных ситуациях назначается гормонотерапия перед операцией.
Специфические методы профилактики на сегодняшний день отсутствуют. Важно тщательно подготовиться к беременности: вылечить хронические заболевания, стремиться избегать стресса и физических перегрузок. В первые месяцы беременности, когда происходит закладка органов плода, следует избегать воздействия химических соединений (ремонтные работы, занятия на неблагоприятных предприятиях) и отказаться от приема ненаркотических обезболивающих средств (таких как аспирин, ибупрофен и парацетамол).
