Регматогенная отслойка сетчатки — это заболевание, при котором происходит отделение сетчатки от подлежащих слоев глазного яблока, что может привести к потере зрения. Основной причиной данного состояния является образование разрывов или отверстий в сетчатке, что позволяет жидкости из стекловидного тела проникнуть под сетчатку и отслоить ее.
Данная патология требует незамедлительного медицинского вмешательства, так как без лечения может привести к необратимым последствиям для зрения. Обычно лечение включает хирургические методы, такие как витрэктомия или лазерная коагуляция, позволяющие восстановить целостность сетчатки и предотвратить дальнейшие повреждения.
Регматогенная отслойка сетчатки: причины, симптоматика и терапия
Регматогенная отслойка сетчатки — это отделение сетчатой оболочки от подлежащих тканей, вызванное накоплением жидкости из стекловидного тела. Такая патология нередко возникает в результате возрастных изменений или травм глаз. Эти факторы вызывают мелкиеные разрывы в сетчатке, через которые проникает жидкость. Это состояние может привести к сильным нарушениям зрения, и без срочной медицинской помощи существует высокий риск его полной утраты. По международной классификации болезней, регматогенная отслойка сетчатки, как с разрывом, так и без, имеет код H33.
Сетчатка — это слой чувствительных клеток, реагирующих на свет, расположенный на задней части глаза. Они преобразуют свет в нервные импульсы. Под сетчаткой находится сосудистая оболочка, которая обеспечивает ее кровоснабжение. С передней стороны расположено стекловидное тело — желеобразное вещество, в основном состоящее из воды и заключенное в капсулу, которое поддерживает форму глазного яблока.
С возрастом или под воздействием негативных факторов структура стекловидного тела может изменяться: его компоненты становятся более жидкими и могут выходить за пределы, в то время как другие участки уплотняются и уменьшаются в объеме. Это приводит к отделению задней капсулы стекловидного тела от окружающих слоев.
Эти уменьшенные области могут тянуть за собой сетчатку в местах их фиксации, что вызывает появление микроразрывов, через которые жидкость проникает в пространство между сетчаткой и сосудистой оболочкой, и как следствие, вызывает отслойку. В результате чувствительные клетки перестают взаимодействовать с подлежащими слоями и теряют свою функциональность.
При своевременном удалении жидкости и восстановлении позиции сетчатки возможно частичное восстановление зрения. Если отслойка сохраняется длительное время, это может привести к необратимой слепоте. Поэтому так важно быстро распознать и устранить данное состояние.
Регматогенная отслойка также может обостряться пролиферативной витреоретинопатией, при которой на поверхности и под сетчаткой растет рубцовая ткань, приводящая к образованию складок. Это, в свою очередь, усугубляет ситуацию, создавая дополнительные механические нагрузки на сетчатку.
Причины появления
Основной причиной регматогенной отслойки сетчатки являются патологические изменения в стекловидном теле (дистрофия витреохореоретинального слоя). Эти изменения могут быть вызваны как естественным старением, так и рядом других факторов, включая:
- перенесенные повреждения глаз, такие как проникающие ранения или наличие глубоких инородных тел;
- контузии и ушибы глаза;
- сосудистые заболевания, приводящие к нарушению кровоснабжения;
- эндокринные расстройства;
- воспалительные процессы в глазных структурах, как острые, так и хронические;
- рефракционные нарушения, особенно миопия.
У многих пациентов наблюдается сочетание нескольких факторов, способствующих отслойке, а в некоторых случаях точная причина остается неясной, что повышает риск рецидива.
Симптомы регматогенной отслойки сетчатки
Регматогенная отслойка сетчатки может проявляться рядом различных симптомов. Первоначальные проявления могут включать потерю отдельных участков поля зрения и легкий дискомфорт в глазах, а Видимые кровоизлияния.
Для данного заболевания характерны фотопсии (вспышки света) и резкое снижение внутриглазного давления, что может сопровождаться помутнением зрения, возникновением плавающего темного пятна, тупой болью, дискомфортом при моргании или движении глаз, а также головной болью в затылке, отзывающейся в области глаз.
Если разрыв расположен в нижней части глазного дна, то отслойка может оставаться бессимптомной до тех пор, пока размер повреждения не станет значительным, вызывая проблемы со зрением, такие как потеря некоторых участков поля зрения и ощущение тумана.
Диагностика заболевания
Регматогенное отслоение сетчатки — это серьезное состояние, требующее тщательной диагностики. Во время осмотра глазного дна специалист может обнаружить характерное выпуклое яркое красное пятно с нечёткими границами, отсутствие сосудистого рисунка и подвижность сетчатки при движении глаз.
Особенно настораживающим являются разрывы, находящиеся в верхней части глаза, так как они могут быстро распространиться в область макулы, что без своевременного лечения угрожает полной потерей зрения.
Перед началом терапии доктор детально изучает патологию, ее локализацию и развитие, а также старается выявить первопричину. На первом этапе собирается анамнез и субъективные жалобы, после чего проводится ряд инструментальных обследований, включая:
- офтальмоскопию (осмотр внутренних структур);
- тонометрию (измерение внутриглазного давления);
- визометрию (измерение остроты зрения);
- рефрактометрию (измерение преломляющей способности глаза);
- периметрию (исследование полей зрения);
- биомикроскопию (изучение структур глаза);
- ультразвуковое исследование органа зрения;
- ОКТ.
Заключительным этапом диагностики является электрофизиологическое исследование, которое позволяет оценить возможность прогрессирования патологии и выбрать оптимальную стратегию лечения.
Пролиферативная витреоретинопатия
Разрастание фиброзной ткани, известное как пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), часто осложняет течение регматогенной отслойки сетчатки (в 10-15% случаев). Наличие этого симптома является плохим предвестником в отношении результатов хирургического вмешательства для восстановления зрительной функции. Специалисты выделяют следующие причины возникновения ПВР:
- широкая отслойка сетчатки (более 2-х квадрантов);
- размер разрыва, превышающий 3 диаметра диска зрительного нерва;
- гигантские разрывы сетчатки;
- длительно существующая отслойка;
- присоединение отслойки хориоидеи.
ПВР сопровождается образованием эпиретинальной и субретинальной фиброзной ткани, обладающей контрактильными свойствами, что вызывает появление складок на поверхности сетчатки. Эти складки приводят к новым травмам и стрессе, что может вызвать повторную отслойку.
Историческая справка
Долгое время хирурги не могли успешно проводить операции в витреальной области, несмотря на то что первое вмешательство было осуществлено еще в 1863 году. В 70-х годах прошлого века основоположником витреальной хирургии стал Роберт Машемер, и с тех пор его методика нашла широкое применение в лечении витреоретинальных патологий.
В Московском МНТК «Микрохирургия глаза» имени С.Н. Федорова специалисты В. Д. Захаров и Я. И. Глинчук доработали метод задней витрэктомии, внедрив его в клиническую практику.
В 1995 году А. В. Зуев предложил пацинтам с катарактой и миопией одновременно осуществлять факоэмульсификацию катаракты и профилактическую витрэктомию, что значительно снижает риск будущих отслоек сетчатки.
Тем не менее, несмотря на прогресс витреоретинальной хирургии, полностью решить проблему отклонений сетчатки до сих пор не удается, так как успешное воссоединение сетчатки после операции достигается лишь в 60-90% случаев, и это во многом зависит от стадии ПВР. Повторные отслойки сетчатки после задней витрэктомии составляют от 14 до 77%.
Прогноз
Спонтанный регресс регматогенной отслойки сетчатки — явление крайне редкое. Хроническая форма без явных симптомов может не требовать вмешательства, оставаясь стабильной. Тем не менее, большинство случаев показывают прогрессирование симптоматики, что без лечения чревато потерей зрения. Возможность восстановления зрения зависит от вовлеченности макулы в патологический процесс и от того, как долго существует отслойка.
Если отслойка не затрагивает область макулы, возможно полное восстановление зрения. Однако, если макула вовлечена, даже при соответствующей терапии, это зачастую приводит к необратимому снижению центрального зрения. Восстановление зрения требует времени, часто затягивается на месяцы, и длительное существование отслойки снижает шансы на полное восстановление.
Способы лечения регматогенной отслойки сетчатки
Для лечения отслоек сетчатки применяются исключительно хирургические методы.
Лазерная коагуляция
Этот метод лечения регматогенной отслойки в чистом виде почти не используется. Как правило, в случае появления жидкости под сетчаткой, коагуляция разрыва становится невозможной. Однако, лазерная коагуляция полезна для создания так называемого «барьера», который защитит от дальнейшего прогрессирования отслойки. Метод может применяться при хронических нижних отслойках или в ситуациях, когда общий статус пациента препятствует более эффективной хирургии.
Криотерапия
Регматогенная отслойка сетчатки
В некоторых ситуациях незначительное количество жидкости, скопившееся вокруг разрыва при регматогенной отслойке сетчатки, может быть устранено с помощью криотерапии.
Пневматическая ретинопексия
Ретинальный разрыв можно временно закрыть введением газового пузыря в стекловидное тело. Это позволяет снизить уровень субретинальной жидкости, а затем выполняется лазерная фотокоагуляция или криотерапия, что в итоге полностью запечатывает разрывы сетчатки. Успех данного метода достаточно высок, однако его применение не всегда подходит всем пациентам. Обычно этот подход используют в случаях единственного верхнего разрыва сетчатки при факичной регматогенной отслойке, отсутствии кровотечений в стекловидном теле, а также при отсутствии значительной решетчатой дистрофии или пролиферативной витреоретинопатии.
Баллонирование
Этот метод лечения регматогенной отслойки сетчатки осуществляется через небольшой конъюнктивальный разрез с использованием специального наружного устройства — баллона. Он временно устанавливается для вдавливания склеры, что способствует хориоретинальной адгезии, которая затем фиксируется с помощью лазерной коагуляции или криотерапии. Данная техника наиболее эффективна при нижних отслойках, когда применение пневморатинопексии невозможно. Однако ее использование не так широко распространено.
Пломбирование склеры
Эта техника широко применяется и заключается в вдавлении склеры с помощью силиконовой губки или ленты, которые фиксируются интрасклерально или к склере на определенный срок. Это позволяет снизить витреоретинальную тракцию в области разрыва сетчатки. Длительная адгезия достигается в основном благодаря криотерапии, хотя после операции также может проводиться лазерное лечение.
Для достижения прилегания сетчатки выполняется дренаж субретинальной жидкости и/или происходит введение газа в стекловидное тело. Частота успеха этого метода, при первичных регматогенных отслойках, составляет приблизительно 95%.
Процедура пломбирования склеры может сопровождаться некоторыми побочными эффектами и осложнениями, такими как боль; возможные кровоизлияния (при дренировании жидкости); инфекции; ущемление сетчатки в области отверстия в склере; миопия, индуцированная вмешательством; птоз, диплопия; а также миграция пломбы внутрь или наружу и ишемия переднего сегмента.
Витрэктомия
Эта методика все чаще используется при первичной регматогенной отслойке с пломбированием склеры или без него. Она эффективно справляется с витреоретинальной тракцией. Тампонирование сетчатки выполняется с использованием лазерного метода или криотерапии. Вводят интравитреально силиконовое масло или газ.
Операция особенно эффективна в случаях отслоек с задними разрывами, на фоне пролиферативной витреоретинопатии или стекловидного кровоизлияния. Также она выполняется при узкой орбите, что исключает возможность пломбирования склеры.
К возможным побочным эффектам и осложнениям относятся: кровоизлияния; повышение уровня внутриглазного давления; развитие катаракты; инфекции; смещение интраокулярной линзы; необходимость нахождения в вынужденном положении (лицом вниз) в послеоперационный период.
Регматогенная отслойка сетчатки является неотложным состоянием, требующим быстрой диагностики и соответствующего лечения. Ретинологи нашей клиники считаются одними из лучших в городе. Они обладают высокой квалификацией и большим опытом хирургического лечения патологий сетчатки. Применение современных методик, новейшего оборудования от ведущих мировых производителей и индивидуальный подход к каждому пациенту гарантирует достижения отличных результатов даже в самых сложных случаях.
Можно ли предотвратить отслойку сетчатки?
- Срочно обратиться к офтальмологу необходимо при появлении таких симптомов, как увеличение числа плавающих помутнений, изменения в поле зрения или снижение остроты зрения.
- Путешествия на самолете, подъем на большие высоты и проведение общей анестезии с использованием закиси азота следует избегать до завершения газовой тампонады.
Что лучше – газ или силиконовое масло?
На данный момент не существует универсального средства эндотампонады, которое бы гарантировало 100% эффективность. Окончательный выбор средства тампонады определяется хирургом во время операции, исходя из расположения и количества разрывов сетчатки, давности и местоположения отслойки, а также степени выраженности пролиферативных мембран на сетчатке. Введение силиконового масла требует повторной, хотя и менее сложной операции для его удаления и замены на физиологический раствор или газ, который сам по себе рассасывается и заменяется внутренней жидкостью глаза. Следует отметить, что и при газовой, и при силиконовой тампонаде зрение после операции может снижаться из-за плохого преломления света этими средами.
Почему такие симптомы, как «вспышки и молнии», могут быть опасны? Что делать при симптоматической задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ)?
Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) – это физиологический процесс, представляющий собой отделение стекловидного тела от поверхности сетчатки и считается нормальным явлением. Однако по ряду причин могут образовываться области патологической адгезии («прилипания») стекловидного тела к сетчатке, в результате чего стекловидное тело, отслаиваясь, начинает «тянуть» за собой сетчатку, что и приводит к появлению различных «вспышек и молний». Пока такие симптомы сохраняются, пациент должен находиться под наблюдением врача-офтальмолога, так как существует риск разрыва сетчатки в местах плотного прилипания стекловидного тела и, следовательно, возможность возникновения отслойки. Максимальный риск отслойки сетчатки наблюдается в первый месяц после возникновения ЗОСТ, поэтому в этот период необходимо быть особенно внимательным и при появлении плавающих помутнений в виде «жирных точек» или «шторки» незамедлительно обращаться к витреоретинальному хирургу.
Требуется ли комбинированное вмешательство при отслойке сетчатки и катаракте (факоэмульсификация катаракты)?
В случае наличия помутнений в хрусталике – факоэмульсификация катаракты (ФЭК) является необходимостью, так как выполнить хирургическое вмешательство по восстановлению сетчатки при наличии катаракты невозможно из-за недостаточной видимости сетчатки во время операции. Если же хрусталик прозрачен, решение о проведении ФЭК принимает сам пациент. Однако наличие собственного хрусталика может затруднить доступ к удаленным участкам сетчатки, где чаще всего локализуются разрывы. Также после выполнения хирургического лечения отслойки сетчатки, вещество хрусталика может помутнеть в течение нескольких месяцев (в среднем от 3 до 6). Это связано с ускорением обменных процессов в жидкости, которая заполняет глаз после удаления стекловидного тела и под воздействием тампонады с силиконовым маслом или газом.
Может ли произойти повторная отслойка сетчатки?
Рецидивы отслойки сетчатки после хирургического вмешательства составляют от 4 до 30% в зависимости от давности отслойки и степени выраженности пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), которая представляет собой образование пролиферативных мембран на поверхности сетчатки, приводящих к раскрытию первичного разрыва или появлению новых, что вызывает рецидив.
После операции зрение не вернулось к прежнему уровню, и наблюдаются искажения прямых линий. Значит, операция прошла неудачно?
К сожалению, если отслойка затрагивала макулярную область, длительное отсутствие контакта фоторецепторов с пигментным эпителием может негативно повлиять на их функционирование, и зрение не вернется на прежний уровень, возможно развитие метаморфопсий – искажений прямых линий. В 40% случаев после отслойки может возникнуть эпимакулярный фиброз, который также может повлиять на дальнейшее снижение остроты зрения и усугубление искажений. Поэтому после операции очень важно проходить регулярные обследования у офтальмолога.
Диагностика
Для диагностики регматогенной отслойки сетчатки врач собирает анамнез заболевания (на основании данных пациента) с субъективными жалобами и описанием возникшей проблемы. Затем проводится полное офтальмологическое обследование, которое включает в себя визометрию (определение остроты зрения), рефрактометрию, тонометрию (измерение внутриглазного давления), периметрию (определение полей зрения), биомикроскопию и бинокулярную офтальмоскопию, исследования глазного дна с использованием линзы Гольдмана.
Назначается УЗИ для исключения наличия образований на сосудистой оболочке глаза и для определения высоты, площади и формы разрыва сетчатки, особенно когда преломляющие среды глаза имеют сильные помутнения. Если отсутствует центральное зрение или имеются «старые» разрывы, рекомендуются электрофизиологические исследования (ЭФИ). Такое исследование позволяет оценить целесообразность операции и возможные прогнозы для зрительных функций в послеоперационный период.
Лечение
Регматогенная отслойка сетчатки подлежит исключительно хирургическому вмешательству, которое должно осуществляться в специализированных офтальмологических медицинских учреждениях с госпитализацией пациента.
При локальных отслойках сетчатки лечением служит отграничительная лазерная коагуляция, проведенная вдоль границ отслойки в шахматном порядке, в три ряда. Масштабные отслойки лечатся с применением различных методов, таких как эписклеральные, интравитреальные и комбинированные.
Операции при отслойке сетчатки
Хирургические процедуры требуют общего наркоза, а также необходим постоянный контроль состояния пациента в палате интенсивной терапии после операции.
К эписклеральным методам хирургического вмешательства относятся локальное и круговое пломбирование эписклеры, а также их различные комбинации. Эти операции проводятся с использованием силиконовых жгутов и пломб, которые изготавливаются из специальных губчатых материалов различных размеров.
Эти вмешательства назначают при наличии небольших локальных или часто множественных разрывов сетчатки, охватывающих не более 2 квадрантов ее площади.
Интравитреальные операции, используемые при регматогенной отслойке сетчатки, включают: витреоэктомию, витреошвартэктомию, эндолазерную коагуляцию, рассечение мембран, образующихся на поверхности сетчатки, а также эндовитреальное введение медикаментов, газов, воздуха или силикона.
Эти интравитреальные вмешательства назначаются, когда отслойка сетчатки сопровождается несколькими крупными или гигантскими разрывами, которые невозможно устранить с помощью локального пломбирования из-за их размеров и выраженности патологического процесса.
После операции пациентам назначают противовоспалительными и антибактериальные препараты. Рекомендуется соблюдать полупостельный режим не менее месяца после вмешательства, а затем ограничить физическую активность.
Тем, кто перенес регматогенную отслойку сетчатки, настоятельно рекомендуется пройти диспансерное наблюдение у офтальмолога. Частота осмотров устанавливается врачом исходя из степени тяжести состояния. Диспансерное наблюдение необходимо для своевременного выявления новых участков периферических витреохориоретинальных дистрофий и рецидивов регматогенной отслойки, а также для выполнения соответствующих лечебных мероприятий.
