Странгуляционная кишечная непроходимость — это тяжелое состояние, при котором происходит перекрут или ущемление кишечника, что приводит к нарушению кровообращения и отеку кишечной стенки. Это может привести к некрозу (отмиранию) тканей и серьезным осложнениям, если не будет оказана своевременная медицинская помощь.
Основные симптомы включают сильные брюшнойболи, рвоту, задержку стула и газа. Диагностика обычно проводится с использованием рентгенографии или компьютерной томографии, а лечение требует срочной хирургической интервенции для восстановления проходимости кишечника и предотвращения осложнений.
Кишечная непроходимость: классификация, этиология, проявления и терапевтические меры
Под кишечной непроходимостью понимается патологическое состояние, когда нарушается движение химуса через кишечник, что может быть частичным или полным.
Согласно МКБ-10, данное состояние обычно является следствием других заболеваний. Кишечная непроходимость составляет 10% всех острых патологий брюшной полости, с летальностью до 30%. В случае, если заболевание возникает в послеоперационный период, риски летального исхода могут увеличиваться до 60%.
Типы кишечной непроходимости
- динамическая (спастическая и паралитическая);
- механическая (обтурационная, странгуляционная и инвагинация).
- врожденная и приобретенная;
- острая и хроническая;
- тонкокишечная и толстокишечная.
- проблемы с проходом содержимого;
- изменения микроциркуляции в кишечной стенке и брыжейке;
- развитие перитонита.
- врожденные аномалии (атрезия, фиксированные дивертикулы, долихосигма);
- новообразования, кисты, паразиты, инородные тела, каловые и желчные камни;
- рубцы, спайки;
- крутка кишечных петель, узлы;
- ущемленные грыжи;
- психические и нервные расстройства, способствующие спазмам;
- инфекционные воспаления;
- травмы, гематомы;
- отравления (включая свинец и различные препараты);
- тяжелая органная патология (инфаркты, колики, инсульты).
Хроническая форма болезни зачастую характеризуется частичной непроходимостью с периодами обострения.
У детей младшего возраста инвагинация может появиться в результате неправильного введения прикорма или сильного нервного напряжения, что повышает моторику кишечника.
У взрослых непроходимость часто возникает после значительных физических нагрузок, создающих высокое давление в животе, а также при употреблении избыточного количества пищи после долгого голодания.
Общее о заболевании
На практике механическая непроходимость встречается значительно чаще. Функциональные расстройства, такие как парез или спазмы, являются менее распространенными первопричинами. Спастическая форма начинается внезапно с интенсивной моторикой кишечника, но со временем функциональные запасы истощаются, и спазм переходит в паралич или парез.
Основные симптомы включают боль, рвоту и затрудненное отхождение газов. Диагностика осуществляется с помощью рентгенографии, компьютерной томографии, УЗИ и других методов. Пациенты с этим состоянием находятся под динамическим наблюдением в стационаре.
Лечение начинают с консервативной терапии, а при отсутствии эффекта и ухудшении состояния пациента может потребоваться операция.
Группы кишечной непроходимости
В зависимости от происхождения непроходимость кишечника бывает:
- Механическая, когда на пути пищи образуется препятствие или происходит сдавление сосудов брыжейки.
- Динамическая, когда кишечная перистальтика нарушается.
Каждая из вышеупомянутых категорий делится на подтипы. Механическая непроходимость включает три типа:
- обтурационная — связана с сужением кишечника как внешнего, так и внутреннего происхождения;
- странгуляционная — нарушается кровообращение брыжейки, что влияет на перистальтику;
- смешанная — присутствуют признаки как обтурации, так и странгуляции.
Динамическая непроходимость также делится на два подтипа:
- спастическая — сильный спазм приводит к блокировке кишечного содержимого;
- паралитическая — перистальтика прекращается, и содержимое не движется к анальному каналу.
По месту локализации выделяют:
- непроходимость тонкой кишки;
- непроходимость толстой кишки.
Согласно клиническим проявлениям, заболевание может протекать остро, подостро или хронически.
Закрытие просвета кишки может быть как полным, так и частичным.
Факторы, приводящие к заболеванию
Врожденные формы непроходимости обусловлены аномалиями в развитии ЖКТ, включая отсутствие или сращение кишечника и анального канала. Приобретенные формы возникают из-за воздействия различных факторов, как внутренних, так и внешних:
- присутствие инородных тел в кишечнике;
- объемные опухоли;
- увеличенные лимфатические узлы;
- паразиты, накапливающиеся в просвете толстой кишки;
- узловые образования из петель тонкой кишки;
- ущемленные грыжи;
- травмы и раны брюшной полости;
- камни (каловые и желчные);
- спайки и рубцовые изменения в кишечной стенке;
- сосудистые спазмы;
- резкие колебания тонуса стенок кишечника;
- острые отравления тяжелыми металлами;
- внутренние завороты.
Острая форма кишечной непроходимости может развиться после операций на органах брюшной полости, таких как аппендицит или дивертикулит.
Процесс диагностики
При подозрении на кишечную непроходимость пациент должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Исследование начинается с сбора анамнеза и физического осмотра. Врач проводит пальпацию живота и анализирует состояние кожи и слизистых, назначая лабораторные анализы (общий анализ крови и мочи, тесты на скрытую кровь и др.).
Клиническое значение имеет ректальный осмотр, позволяющий обнаружить каловые камни, новообразования и другие аномалии.
Инструментальные методы диагностики включают:
- рентгенографию органов брюшной полости с контрастом;
- магнитно-резонансную или компьютерную томографию (при необходимости);
- УЗИ органов брюшной полости.
В рамках предоперационной подготовки осуществляется ряд дополнительных исследований в зависимости от состояния пациента. В экстренных ситуациях предоперационное обследование может быть опущено.
Процесс развития кишечной непроходимости
При механической непроходимости на первом этапе нарушений кровообращения в стенке кишечника нет. Проглоченные жидкость и пища скапливаются выше заблокированного участка, постепенно растягивая данный участок кишки. Ск accumulating газы также оказывают давление. Без полноценной функции пищеварения функции абсорбции и секреции слизистой угнетаются, стенка кишки отекает. Кишечник продолжает растягиваться, нарушая его мышечную активность и выработку ферментов.
При странгуляционной непроходимости происходит сбой в кровоснабжении стенки кишечника и венозном оттоке. Участок кишки отекает, без кровоснабжения стенка некротизируется, что может привести к её гангрене и перфорации. Эта форма развивается очень быстро и может спровоцировать некроз всего за шесть часов.
Если стенка кишки перфорируется, её содержимое попадает в брюшную полость, что вызывает перитонит и общее отравление. В результате бактерии и их токсичные продукты попадают в кровоток, что может привести к сепсису — одной из частых причин смерти.
В процессе развития заболевания выделяют три стадии:
- I стадия — острое нарушение движения кишечного содержимого;
- II стадия — начинает нарушаться кровоснабжение стенки кишечника;
- III стадия (перитонит) — перфорация стенки кишечника с выходом его содержимого в брюшной полость.
Факторы, способствующие кишечной непроходимости
Механическая непроходимость возникает из-за препятствий, блокирующих движение содержимого в кишечнике. Факторы, способствующие этому:
- спайки в брюшной полости — образованные рубцовой тканью после травм или операций сужения просвета;
- воспалительные заболевания — такие как язвенный колит или болезнь Крона, которые приводят к длительному воспалению и увеличивают риск непроходимости;
- опухоли — доброкачественные или злокачественные, которые могут расти и затруднять движение содержимого;
- грыжи — при ущемлении, когда часть органа застревает в образовавшемся отверстии;
Кишечная непроходимость
Заворот кишки представляет собой состояние, при котором определённый участок кишечника (кишечная петля) закручивается вокруг своей оси и брыжейки, что приводит к острому или хроническому затруднению прохождения пищевых масс. Наиболее часто наблюдается перекрут сигмовидной или слепой кишки.
Кроме того, препятствием для продвижения содержимого кишечника могут служить каловые и желчные камни, инородные тела или скопления паразитов, таких как аскариды. Воспалительные инфильтраты, возникающие у лиц с дивертикулами, могут блокировать просвет кишечника. Дивертикулы представляют собой мешковидные выпячивания, которые формируются в стенках полых органов, чаще всего в толстой кишке.
Дивертикулы могут воспаляться, что иногда приводит к серьёзным осложнениям, включая кишечную непроходимость.
Часто под маской динамической кишечной непроходимости скрыты серьезные обменные расстройства, вызванные осложнениями сахарного диабета, гипотиреозом или заболеваниями, нарушающими работу нервной системы, такими как повреждения спинного мозга или сдавление нервных корешков опухолями, метастазами или гематомами. Также снижение тонуса кишечных мышц может быть связано с передозировкой определённых медикаментов.
Патогенез
Механизмы развития заболевания после неоднократных процессов, приводящих к тяжёлым последствиям при отсутствии адекватного лечения.
- Нарушение прохождения содержимого — в результате возникает задержка пищи, газов и жидкостей выше места блокировки, что вызывает перерастяжение стенки кишки и утрату её сократительной функции. Секреторная активность слизистой снижается, а всасывание жидкости и электролитов замедляется. В конечном итоге кишечник теряет способность выполнять свои функции, что ухудшает общее состояние пациента.
- Гиповолемия и обезвоживание — застой содержимого приводит к значительной потере жидкости и электролитов, что вызывает гиповолемию (уменьшение объема крови) и нарушает выработку антидиуретического гормона, отвечающего за удержание воды. Развивается метаболический ацидоз, который негативно сказывается на работе сердца, почек и других органов.
- Эндотоксикоз — застойное содержание в кишечнике приводит к гнилостным процессам, в результате которых образуются токсины, проникающие через поврежденную слизистую в кровь и лимфу, вызывая системную интоксикацию. Это один из важных факторов, повышающих риск возникновения сепсиса и недостаточности нескольких органов.
- Нарушение кровоснабжения стенки кишки — при странгуляционной непроходимости (ущемлении грыжи) сосуды брыжейки, питающие кишечник, сжимаются, вызывая ишемию, что за 6 часов приводит к некрозу ткани. Ослабление защитной функции слизистой оболочки делает её более пропускающей для бактерий, что угрожает развитием перитонита.
Критические этапы заболевания:
- Стадия функциональных нарушений (первые 6–12 часов) — полное или частичное прекращение движения содержимого, увеличение растяжения кишки и потеря жидкости.
- Стадия органических изменений (12–24 часа) — из-за ишемии возникает отек стенки кишки, начинаются процессы некроза тканей. Токсины поступают в кровь, вызывая лихорадку и тахикардию.
- Стадия перитонита (после 24 часов) — разрыв стенки кишки приводит к выходу её содержимого в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис.
На стадии перитонита риск неблагоприятного исхода значительно возрастает.
Классификация
Существует несколько видов кишечной непроходимости, основанных на механизмах их развития. Динамическая непроходимость связана с нарушением моторной функции кишечника и подразделяется на два типа:
- Спастическая — характерна резким сокращением мышечной ткани кишечника (чаще при отравлениях или неврологических расстройствах).
- Паралитическая — при которой отсутствует перистальтика (например, после операций или при перитоните).
Механическая непроходимость классифицируется на странгуляционную (заворот кишки, ущемленная грыжа), обтурационную (опухоли, спайки) и смешанную (инвагинация, встречающаяся чаще у детей).
Выделяют сосудистую форму, связанную с недостаточным кровоснабжением, например, при инфаркте кишечника.
В 60–70 % случаев наблюдается непроходимость тонкой кишки, которая может быть высокой (препятствие в тощей кишке) и низкой (блок в подвздошной кишке). Непроходимость толстой кишки случается реже (в 30–40 % случаев) и связана с блокировкой в толстой кишке.
По степени проходимости различают полную (отсутствие движения содержимого) и частичную (ограниченное движение).
Развитие острого кишечного застоя проходит три основных стадии:
- Первая — фаза «илеусного крика» (2–14 часов) — проявляется схваткообразными болями, рвотой и активной перистальтикой.
- Вторая стадия (12–36 часов) характеризуется «мнимым улучшением»: боли уменьшаются, но наблюдаются вздутие живота и задержка испражнений и газов.
- Терминальная фаза (после 36 часов) — существенная интоксикация организма, парез кишечника и резкое ухудшение состояния пациента.
При появлении первых симптомов незамедлительно следует обратиться к врачу. Быстрая диагностика и квалифицированное лечение способны существенно повысить шансы на успешное восстановление.
Причины возникновения кишечной непроходимости
Причины этой патологии могут быть связаны как с функциональными, так и механическими факторами. Первые возникают вследствие расстройств в нормальной работе кишечника, а также гладкой мускулатуры этого органа. Изменения в перистальтике сказываются на активности как толстой, так и тонкой кишки. Механические факторы возникают в результате блокировки просвета кишечника различными структурами.
Методы лечения будут различаться в зависимости от причины патологии. Важно точно определить источник проблемы. По нашим данным, кишечная непроходимость — это распространённая форма расстройства, составляет до 4% от всех экстренных состояний и примерно 10% среди острых заболеваний органов пищеварительной системы, требующих госпитализации.
С таким состоянием может столкнуться каждый. Однако чаще всего этим страдают мужчины в возрасте от 20 до 40 лет, женщины встречаются значительно реже, а среди детей такой диагноз выставляется не более чем в 15% случаев.
Патогенез заболевания
Кишечная непроходимость может быть функциональной или механической. Функциональная обусловлена спазмами кишечника, переутомлением гладкой мускулатуры или, наоборот, параличом мышечных тканей. Из причин, способствующих функциональным изменениям, можно выделить:
- травмы живота, в том числе тупые повреждения органов брюшной полости;
- глистные инвазии, которые вызывают рефлекторные спазмы кишечника, особенно при тяжелых гельминтозах;
- прием определённых лекарств и психоактивных веществ, что может быть побочным эффектом.
Причины спазмов кишечника могут быть и неочевидными, например, черепно-мозговые травмы, воспалительные процессы, опухоли в мозгу. Эти факторы нарушают регуляцию мышечного тонуса на уровне центральной нервной системы. Патология часто развивается на фоне травм спинного мозга. В некоторых случаях расстройства происходят из-за заболеваний почек, при острых сердечно-сосудистых состояниях и в других ситуациях (вторичное нарушение прохода химуса).
Причины паралитического поражения другие, среди них:
- интоксикации токсичными веществами;
- отравления опиоидными наркотиками, где риск паралича кишечника возрастает при передозировке;
- инфекции кишечника;
- внутреннее использование анестетиков.
Механические факторы отличаются, среди них:
- тяжёлые гельминтозы, которые могут механически блокировать проход кишечника;
- безоары — образования, которые формируются в желудке и могут перемещаться по кишечнику, чаще всего вызывая серьёзную непроходимость тонкой кишки;
- заворот кишок;
- попадание посторонних предметов в желудочно-кишечный тракт — некоторые могут быть случайно проглочены, или это может быть намеренное действие при психических расстройствах;
- грыжи, которые могут ущемляться в области брюшины;
- раковые образования в кишечнике, которые могут закрыть просвет;
- доброкачественные опухоли.
Среди причин также могут быть сосудистые факторы (тромбозы сосудов кишечника). Каждая из причин требует отдельного рассмотрения и лечения, подходы к терапии будут различными в зависимости от источника расстройства.
Факторы повышенного риска кишечной непроходимости
Существует ряд факторов, повышающих вероятность развития этой патологии среди пациентов. К ним относятся:
- мужской пол, так как подавляющее число пациентов с данной проблемой — мужчины;
- возрастная категория 20-40 лет, для других групп этот процесс появляется значительно реже;
- психические расстройства в анамнезе: болезни, ухудшающие адекватность восприятия (такие как шизофрения в острых формах и другие расстройства);
Виды и классификация кишечной непроходимости
Существует множество оснований для систематизации этого патологического состояния.
В зависимости от динамики заболевания, кишечная непроходимость бывает острой и хронической. Острая форма встречается чаще и проявляется ярко, требуя срочной медицинской интервенции. Хроническая форма, как правило, характеризуется менее выраженными симптомами и сопровождается частичными нарушениями проходимости, имея как повторяющееся, так и непрерывное течение.
По происхождению выделяют три типа нарушения: динамическое, механическое и сосудистое. Динамические формы являются функциональными и связаны с чрезмерным спазмом гладкой мускулатуры кишечника или с параличом, когда мышцы не могут выполнять свои функции.
Механическая форма, как становится ясно из названия, связана с реальным нарушением проходимости кишечника. Она подразделяется на три категории. Обтурационная непроходимость происходит из-за закрытия просвета опухолью или другими структурами. Странгуляционная непроходимость возникает при завороте кишечных петель. Возможны также смешанные формы.
Сосудистая непроходимость возникает вследствие тромбоза или ишемии кишечной ткани. Это опасное состояние может привести к развитию гангрены и требует немедленного вмешательства.
Также можно разделить непроходимость по месту ее проявления. Высокая или тонкокишечная непроходимость затрагивает тонкий кишечник и протекает более тяжело. Низкая форма, связанная с толстым кишечником, встречается реже на 10-20%.
Это заболевание может быть как частичным, так и полным. При частичной непроходимости симптомы менее выраженные, в то время как полная форма всегда ведет к острому животу.
Существуют и другие критерии для классификации этого патологического процесса. В зависимости от причин, кишечная непроходимость делится на первичную и вторичную. Согласно исследованиям, первичная форма почти всегда связана с аномалиями нормального эмбрионального развития и может проявиться как в раннем возрасте, так и позже.
Вторичные формы охватывают все остальные случаи. Если основываться на стадии патологического процесса, то можно выделить начальную фазу, стадию мнимого благополучия и терминальную стадию. На начальном этапе наблюдаются симптомы, затем они могут утихнуть, но позже вернуться с новой силой. Классификация осуществляется на основании объективных данных. Точное описание состояния очень важно, так как выбор метода лечения зависит от многих факторов, включая особенности клинической ситуации, стадию заболевания и его причины.
