Кашель при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) возникает из-за заброса кислоты из желудка в пищевод, что вызывает раздражение слизистой оболочки и аллергические реакции. Это воспаление может распространяться на дыхательные пути, вызывая рефлекторный кашель как защитную реакцию организма.
Кроме того, кислота может попадать в гортань и трахею, что также способно провоцировать кашель. У пациентов с ГЭРБ часто наблюдаются дополнительные симптомы, такие как изжога и дисфагия, что подтверждает связь между этой патологией и респираторными проявлениями.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: факторы, провоцирующие ее возникновение, симптомы, диагностика и методы терапии.
Определение
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это упорное заболевание, возникающее периодически и связанное с нарушением моторики и эвакуации в области желудка и пищевода. Оно проявляется регулярным возвращением желудочного содержимого в пищевод, иногда с закидыванием содержимого двенадцатиперстной кишки, что приводит к повреждению слизистой в нижней части пищевода и развитию рефлюкс-эзофагита – воспалительного процесса слизистой оболочки. У некоторых пациентов нормальный многослойный плоский эпителий пищевода заменяется цилиндрическим эпителием, напоминающим желудочную или кишечную слизистую (метаплазия Баррета), что является предвестником раковых заболеваний и требует особого внимания и лечения.
Причины возникновения ГЭРБ
ГЭРБ – это болезнь, зависящая от кислоты, при которой соляная кислота желудка негативно влияет на слизистую оболочку пищевода.
В обычных условиях уровень кислотности (рН) в желудке варьируется от 1 до 2, тогда как в нижней части пищевода он составляет 5,5-7.
Патологический рефлюкс – это обратное движение содержимого желудка в пищевод, при котором рН пищевода опускается ниже 4, что происходит вследствие недостаточной функции нижнего пищеводного сфинктера (защитного механизма, который обычно препятствует движению содержимого в обратном направлении).
При ГЭРБ отмечается повышенная частота или продолжительность таких забросов содержимого. Состояние слизистой пищевода зависит от баланса между агрессивными факторами (соляная кислота) и защитными механизмами слизистой, способными справляться с агрессивным воздействием рефлюктата. У значительного числа пациентов замечается замедленное восстановление рН дистальной части пищевода после случаев рефлюса. Осложнения возникают из-за комбинации факторов: ослабления перистальтики пищевода в грудном отделе, снижения слюноотделения и выделения слизи. Слизистая играет ключевую роль в химическом очищении пищевода и восстановлении рН до нормальных значений.
Повышенная секреция соляной кислоты может увеличить риск развития ГЭРБ.
У большинства пациентовEpisodes затяжного рефлюса происходят в моменты расслабления нижнего сфинктера, когда антирефлюксный барьер между желудком и пищеводом утрачивается примерно на 10–15 секунд независимо от акта глотания.
Кроме того, эпизоды рефлюса могут фиксироваться даже при нормальном давлении в нижнем пищеводном сфинктере, из-за разницы давлений между желудком и пищеводом, вызванной различными факторами: недостаточная эвакуация содержимого из желудка, высокое внутрибрюшиное давление (например, при избыточном весе, беременности, особенно на поздних сроках, запорах и ношении тугих поясов).
Классификация ГЭРБ
Согласно клиническим проявлениям, ГЭРБ бывает пищеводных и внепищеводных симптомов (по Монреальской классификации).
- Пищеводные проявления – это изжога, отрыжка, срыгивание, одинофагия (дискомфорт или боль за грудиной во время глотания пищи), а также изменения, заметные при эндоскопии.
- Внепищеводные проявления ГЭРБ — это хронический кашель, вызванный рефлюксом, першение и боль в горле, осиплость, вызванная повреждением голосовых связок, развитие бронхиальной астмы, а также проблемы с зубами.
Лос-Анджелесская эндоскопическая классификация:
Степень А. При эндоскопии фиксируется одно или несколько поражений слизистой оболочки (эрозии или язвы) длиной меньше 5 мм, находящихся в пределах складок слизистой.
Степень В. При эндоскопии обнаруживаются поражения длиной более 5 мм, также ограниченные складками слизистой.
Степень С. Поражения распределяются на две и более складки, но занимают меньше 75% окружности пищевода.
Степень D. Поражения охватывают 75% и более окружности пищевода.
В Лос-Анджелесской классификации покраснение и отек слизистой не считаются признаками рефлюкса. У более чем 80% пациентов с ГЭРБ наблюдается эзофагит степеней А или В, тогда как эзофагит степени D фиксируется только в 5-6% случаев при эрозивной форме болезни.
Классификация эзофагитов по Savary-Miller:
I степень. Визуализируются единичные не сливающиеся эрозии и/или эритема в дистальном отделе пищевода.
II степень. Случаются сливающиеся эрозии, не охватывающие большую часть слизистой оболочки.
III степень. Наблюдаются эрозивные поражения нижней трети пищевода, которые сливаются и охватывают всю поверхность слизистой.
IV степень. Хронические язвы пищевода, цилиндрическая метаплазия (пищевод Баррета).
Симптомы ГЭРБ
Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью часто жалуются на изжогу (примерно 80% случаев), отрыжку (около 50% случаев), дискомфорт или боль за грудиной (примерно 20% случаев), которая возникает при глотании. Часто симптомы становятся заметнее ночью, значительным образом ухудшая качество жизни.
Изжога возникает в результате длительного контакта кислого содержимого желудка со слизистой пищевода и обычно усиливается при неправильной диете, употреблении алкоголя или газированных напитков, а также при физической активности или в горизонтальном положении.
Отрыжка часто усиливается после еды и приема газированных напитков.
Затруднения при глотании и боль за грудиной могут быть вызваны гипермоторной дискинезией пищевода (эзофагоспазмом) или воздействием кислоты на поврежденную слизистую с язвами или эрозиями.
Существует доказанная связь между ГЭРБ и увеличением заболеваемости бронхиальной астмой, а также ухудшением ее течения (оценивается, что у 30–90% пациентов с бронхиальной астмой наблюдается рефлюкс).
Повреждения зубной эмали могут возникать из-за агрессивного желудочного содержимого. У таких пациентов нередко диагностируются кариес, дентальные эрозии и даже афтозный стоматит.
Диагностика ГЭРБ
Для установления диагноза «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» учитываются характерные жалобы, история болезни, а также результаты инструментальных обследований, таких как эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), внутрипищеводная рН-метрия и рН-импедансометрия.
ЭГДС является главным методом для диагностики ГЭРБ и выявления ее осложнений. Также можно выявить анатомические особенности и факторы, способствующие забросу содержимого из желудка: недостаточность кардии, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Если у пациентов нет улучшения от должного лечения, а также при наличии осложнений, может быть проведена биопсия пищевода с гистологическим анализом для подтверждения диагноза.
Рентгенологические исследования пищевода не используются для прямого подтверждения ГЭРБ, но помогают выявить грыжи пищеводного отверстия, диффузный эзофагоспазм и стриктуры.
Суточная внутрипищеводная рН-метрия помогает определить общее время, когда рН ниже 4, количество рефлюсов за день, число рефлюсов продолжительностью более 5 минут и продолжительность самого длительного рефлюса. Этот метод важен для определения диагноза, выбора и оценки эффективности медикаментозного лечения пациента с ГЭРБ.
РН-импедансометрия позволяет регистрировать рефлюсы на основе измерения импеданса, который оказывает электрическому току желудочное содержимое, которое попадает в пищевод. Этот способ позволяет зафиксировать эпизоды рефлюса независимо от уровня рН рефлюктата и определить время освобождения пищевода от желудочного содержимого. Также с помощью рН-датчиков можно установить уровень кислотности рефлюктата. Это исследование может быть полезным для пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, а также для назначения медикаментов, изменения их дозировки и времени приема.
К каким врачам обращаться при ГЭРБ
Пациенты с подозрением или с установленным диагнозом ГЭРБ могут обращаться к терапевтам, врачам общей практики и гастроэнтерологам для обследования и лечения.
При наличии внепищеводных проявлений может потребоваться консультация кардиолога, пульмонолога или ЛОР-специалиста.
Если медикаментозная терапия оказывается неэффективной, а В случае осложнений, может быть рассматриваем вариант хирургического вмешательства.
Лечение ГЭРБ
Лечение ГЭРБ включает не только медикаментозную терапию, но и корректировку режима питания, отказ от курения и алкоголя. Важно избегать переедания и стараться не есть за 3 часа до сна. Рекомендуется следовать режиму трех- или четырехразового питания без перекусов.
Лечение ГЭРБ
Рекомендуется воздерживаться от употребления помидоров в любых формах, кислых фруктов и ягод, а также от жирной пищи, шоколада и кофе. Следует ограничить продукты, способствующие образованию газов: цельное молоко, черный хлеб, капусту, бобовые, яблоки, виноград и прочие. Лучше всего снизить потребление слишком горячей или холодной еды и газированных напитков.
Необходимо избегать действий, способствующих повышению давления в животе: ношения узких поясов и корсетов, подъема тяжестей, работы в наклон, а также физических упражнений, предполагающих нагрузку на мышцы живота.
Пациенты, испытывающие изжогу в горизонтальном положении, могут получить пользу от поднятия изголовья кровати на 15–20 см.
Некоторые кардиологические средства, такие как антагонисты кальция из группы нифедипина, нитраты, а также прогестерон и некоторые антидепрессанты, могут ослаблять тонус нижнего пищеводного сфинктера, увеличивая вероятность гастроэзофагеального рефлюкса. Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать воспалительные процессы, эрозии и язвы на слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациентам с ГЭРБ и сопутствующими заболеваниями важно обсудить с врачом возможность прекращения этих препаратов.
На сегодняшний день наиболее эффективными средствами для терапии ГЭРБ считаются ингибиторы протонной помпы.
Снижая выработку соляной кислоты в желудке, они уменьшают ее вредное воздействие на слизистую, что способствует снижению воспалительных процессов и заживлению эрозий и язв. Для достижения полного заживления обычно требуется курс лечения, продолжающийся не менее 4 недель.
Если изжога возникает редко и не сопровождается эзофагитом, для быстрого облегчения симптомов достаточно применения антацидов и алгинатов. Эти препараты нейтрализуют соляную кислоту и образуют защитную пленку на слизистой, однако их эффект временный, поэтому они подходят для симптоматической терапии.
Прокинетики улучшают двигательную активность пищевода и желудка, способствуя лучшему очищению пищевода, а также повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Обычно их применяют в течение 2 недель в сочетании с ингибиторами протонной помпы.
При осложненном течении заболевания, которое может включать повторные кровотечения, стриктуры пищевода, а в некоторых случаях – эзофаг Баррета, может потребоваться операция – фундопликация, заключающаяся в укреплении сфинктера путём подшивания части желудка к пищеводу.
Осложнения
К осложнениям ГЭРБ относятся язвы пищевода, кровотечения, вызванные эрозивно-язвенными поражениями слизистой, а также пептическая стриктура (сужение просвета пищевода) и пищевод Баррета, что увеличивает риск развития аденокарциномы (злокачественной опухоли) пищевода.
Поэтому важнейшую роль в профилактике и раннем выявлении рака пищевода играет своевременная диагностика и эффективное лечение пищевода Баррета.
Среди факторов риска, способствующих осложнениям, наиболее значительными являются частота и продолжительность симптомов, особенно изжоги, степень выраженности эрозивного эзофагита, частота его рецидивов, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение и ночные рефлюксы.
Профилактика ГЭРБ
Для предупреждения ГЭРБ рекомендуется избегать увеличения веса, отказаться от курения и чрезмерного употребления алкоголя, а также придерживаться принципов здорового питания.
- Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С., Лапина Т. Л. и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97.
- Середа Н. Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Сибирский медицинский журнал. № 4, 2014. С. 133-139.
Что такое желудочный кашель?
Основной фактор, вызывающий желудочный кашель, связан с нарушениями в работе ЖКТ. Существует два механизма, обуславливающих этот симптом. Первый заключается в том, что желудочный сок попадает из желудка в пищевод и ротоглотку, а иногда – частично в верхние дыхательные пути, раздражая рецепторы слизистой оболочки и вызывая рефлекторный кашель.
Второй механизм – это выброс остатков пищи. Небольшие фрагменты, которые человек отрыгивает, могут оказаться в дыхательных путях, вызывая защитный кашель, направленный на удаление инородных частиц из органов дыхания. Такой ответ – результат работы мерцательных клеток ресничного эпителия.
Симптомы желудочного кашля
Явные проявления желудочного кашля обычно возникают в определенные моменты: вскоре после обильного приема пищи, после употребления слишком больших порций или во время ночного сна. Также симптомы могут проявляться при длительных интервалах между приемами пищи, когда начинается рефлекторное выделение желудочного сока – например, при мыслях о вкусной пище, при приятных запахах продуктов или в привычное время приема пищи. Кашель обычно сухой, раздражающий и иногда может быть истощающим, он непродуктивный, то есть не приносит облегчения (мокрота не отходит).
Сопутствующие симптомы зависят от основного заболевания и могут включать:
- изжогу – ощущение жжения в пищеводе, иногда в глотке;
- тошноту, которая в некоторых случаях переходит в рвоту;
- нарушение стула: могут наблюдаться как запоры, так и диарея, а также их чередование, в зависимости от диеты;
- вздутие живота, урчание;
- отрыжка воздухом или частично пищей с соком желудка;
- метеоризм;
- неприятный кислый привкус во рту.
Правильное обследование при хроническом кашле
Если кашель продолжается более восьми недель, это является основанием для обязательного обследования. При множестве вышеописанных заболеваний кашель может долгое время оставаться единственным проявлением болезни. Процесс обследования следует начинать с консультации у терапевта, который исключит наиопаснейшие заболевания (раковую опухоль, туберкулез) и при необходимости направит к узкопрофильному специалисту – оториноларингологу, гастроэнтерологу или pulmonology. Исследование при хроническом кашле включает как инструментальные, так и лабораторные методы, в зависимости от жалоб и симптомов.
Лабораторная диагностика причин затяжного кашля:
- Чтобы диагностировать гельминтоз, который часто вызывает затяжной кашель, следует проводить анализ кала с использованием метода PARASEP и анализ крови на антитела к распространенным паразитам.
- Для выявления причин аллергического кашля нужно проводить исследование на общий иммуноглобулин Е и специфические иммуноглобулины к подозреваемым аллергенам (респираторным или пищевым).
- При исключении гельминтозов и аллергий следует продолжить лабораторное обследование для поиска инфекционных причин кашля: при наличии мокроты стоит провести ее посев для выявления бактерий и грибков, а также определить ДНК внутриклеточных патогенов с помощью ПЦР (микоплазма, хламидофилла, коклюш, паракоклюш).
- Для диагностики туберкулеза используется иммунологические тесты, которые выполняются «in vitro», то есть вне организма (в пробирке), и, следовательно, в отличие от кожных проб (Манту, Диаскин тест), не требуют введения в организм провокационных веществ. Тест основывается на оценке T-клеточного иммунного ответа, а именно на определении высвобождения гамма-интерферона сенсибилизированными Т-лимфоцитами из периферической крови.
С результатами обследования следует обратиться к пульмонологу для получения диагноза и определения дальнейшей стратегии диагностики и лечения.
В лаборатории LabQuest имеется специальный комплекс анализов для детей – Затяжной кашель, который содержит большинство необходимых исследований.
Материал был подготовлен экспертами медицинской лаборатории LabQuest, предоставляющей всевозможные услуги лабораторной диагностики как для взрослых, так и для детей.
Диагностика ГЭРБ без изжоги
Если у пациента отсутствуют классические симптомы, такие как изжога, и только есть внепищеводные проявления (кашель, охриплость), это может усложнить процесс диагностики.
Если у пациента наблюдается только хронический кашель, первоочередной задачей будет исключение других заболеваний, таких как кашлевой вариант бронхиальной астмы или заболевания носа и пазух.
При наличии изжоги и кашля пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) может быть назначено на 8 недель.
Если признаки традиционной изжоги отсутствуют, то в большинстве случаев проводят 24-часовое рН-мониторирование или рН-импедансометрию (которая позволяет определить, какой именно рефлюкс имеет место). Однако эту методику не всегда можно применить. Поэтому в таких наиболее сложных случаях может быть начато пробное лечение. Но стоит заметить, что не у всех пациентов такая терапия оказывается эффективной.
Это может привести к чрезмерному применению ИПП и гипердиагностике заболевания.
Ваш заголовок
Является важным аспектом ведения таких пациентов. Как уже упоминалось ранее, снижение веса и отказ от курения могут существенно уменьшить проявления проблемы. Однако необходимы дополнительные исследования.
Некоторые исследователи настоятельно рекомендуют избегать сна на правом боку.
ИПП часто применяются для лечения пациентов с хроническим кашлем, связанного с ГЭРБ.
Регулярные исследования не продемонстрировали значительных преимуществ ИПП по сравнению с плацебо у взрослых без кислотного рефлюкса, но возможно, что есть умеренный эффект у пациентов с кислотным рефлюксом. Долгосрочная терапия высокими дозами ИПП не показала улучшения качества жизни и общего состояния кашля.
По этой причине необходимо сначала провести дополнительные обследования, исключить все возможные причины, кроме ГЭРБ, и только потом принимать решение о проведении терапии.
Существуют противопоказания. Необходима консультация специалиста.
В данной статье использованы изображения с сайта freepik.com.
Автор — экс-терапевт Everyday Clinic Кимбат Светлова.
