Гематома селезенки на КТ представляет собой область повышенной плотности, которая может варьироваться от легкой до выраженной в зависимости от времени после травмы и объема накопившейся крови. КТ-изображения обычно показывают сегментарные или подкапсулярные изменения, которые могут указывать на наличие повреждений или разрывов селезенки, а также на возможное осложнение в виде гематомы.
Важное значение имеет дифференциация между геморрагией и другими патологиями селезенки, такими как опухоли или абсцессы. При наличии гематомы необходимо учитывать клиническую картину пациента, так как своевременное распознание и соответствующее лечение могут существенно повлиять на прогноз и помочь избежать осложнений.
Инструкции WSES по лечению травмы селезенки
Согласно исследованию, опубликованному в Всемирном журнале неотложной хирургии в августе 2017 года: «Травма селезенки: классификация и рекомендации WSES для взрослых и детей», методы лечения травм селезенки существенно изменились за последние десятилетия. Особое внимание уделяется консервативным подходам (КЛ), которые варьируются от простого наблюдения и мониторинга до ангиографии и ангиоэмболизации (АГ/АЭ) с целью сохранения селезенки и ее функциональности, особенно у детей. Эти соображения принимаются во внимание с учетом иммунной функции селезенки и угрозы иммунологических расстройств у пациентов, перенесших спленэктомию. В отличие от повреждений печени, травмы селезенки могут быть смертельными не только при первичном поступлении в отделение неотложной помощи, но и из-за позднего разрыва субкапсулярной гематомы или разрыва псевдоаневризмы.
Смысл гематомы селезенки на КТ
Нетравматическая субкапсулярная гематома (H) селезенки (S) может содержать около 750 мл крови, возникая на фоне кровоизлияния из-за антикоагулянтной терапии.
Компьютерная томография области ретроперитонеума и брюшной полости помогает оценить степень повреждений селезенки.
При повреждении органа с разрывом сосудов формируется ограниченное пространство (псевдокисты), заполненное жидкостью или свернувшейся кровью. При КТ гематома селезенки может отображать:
- расположение, размеры, форму и количество образований;
- состояние капсулы, имеется ли ее разрыв;
- изменения, указывающие на продолжающееся кровотечение;
- организацию гематомы с возможностью самостоятельного рассасывания;
- последствия травм в виде посттравматической кисты;
- инфицирование гематомы и развитие абсцесса;
- сочетанные повреждения смежных органов забрюшинного пространства и брюшной полости, такие как надпочечники, почки, печень и кости;
- я-трогенные ранения, происходящие во время операций на органах забрюшинного пространства;
- реакция кишечника, выраженная в парезе в ответ на травму;
- скопление крови в брюшной полости при продолжающемся кровотечении;
- изменение формы и положения органа при подкапсульной гематоме и так далее.
Обнаружение «сторожевого сгустка» или самопроизвольной тампонады раны тромбом свидетельствует о повреждении паренхимы селезенки даже при отсутствии видимого разрыва. В случае физической активности риск повторного кровотечения возрастает.
Если зона повреждения находится рядом с большим сальником, разрыв капсулы может произойти через несколько часов или дней после травмы, что приводит к образованию перилиенальной гематомы. Инфицирование содержимого может вызвать абсцесс под левой половиной диафрагмы.
Если не было травмы, разрыв или гематома селезенки на КТ могут быть обусловлены:
- нарушениями коагуляции, лейкозом, гемолитической анемией;
- инфарктом с кровоизлиянием;
- мононуклеозом, малярией, тифом;
- аутоиммунными заболеваниями;
- раковыми новообразованиями;
- употреблением кокаина.
Основной причиной не травматических повреждений считается компенсаторное увеличение органа с перерастяжением капсулы.
На нативных КТ-изображениях гематома проявляется как локальное увеличение плотности по шкале Хаунсфилда по сравнению со здоровой паренхимой селезенки. После ввода контраста зона не накапливает усилитель.
Видимость разрыва селезенки на КТ
Полное повреждение органа с вовлечением сосудов классифицируется как IV степень тяжести.
После травмы врач может подозревать серьезное состояние:
- на основании жалоб пациента на боль в левом подреберье, усиливающуюся при лежачем положении;
- в результате объективных наблюдений — напряжение мышц передней брюшной стенки, бледность кожи, падение артериального давления, путаница в сознании, учащение пульса и обильная потливость.
Тем не менее, клинические проявления иногда бывают обманчивыми. Например, в случае двухмоментного повреждения селезенки, когда разрыв паренхимы сопутствует формированию гематомы, а затем, из-за давления крови, разрывается капсула, может наблюдаться так называемый «светлый» промежуток с уменьшением болевого синдрома. Это временное благополучие может обернуться отложенным кровотечением и симптомами геморрагического шока.
При срочном обращении за медицинской помощью патологию можно заметить на КТ.
Сведения компьютерной томографии при травмах селезенки помогают определить степень повреждений.
Субкапсулярная гематома (II ст.) без признаков активного кровотечения.
Таблица №1: Классификация травм селезенки по степени тяжести.
10-50% от поверхности органа.
>50% от площади поверхности или разрыв >=5 см.
Любая травма при наличии повреждения сосудов селезенки или активного кровотечения, локализованного под капсулой.
Разрыв паренхимы с вовлечением сегментарных или подвздошных сосудов, приводящий к деваскуляризации >25%, полное размозжение селезенки.
При оценке степени тяжести следует добавить балл в случае:
- множественных повреждений;
- состояния псевдоаневризмы, проявляющейся как местное накопление контрастного вещества с ослаблением контрастирования на отсроченных снимках;
- симптомов активного кровотечения — наличие очагового или диффузного участка с задержкой контраста, который увеличивается или ослабевает на поздних фазах сканирования.
Пациенты с травмами селезенки I-II степени могут проходить консервативное лечение, в то время как остальным требуется хирургическое вмешательство разного объема.
Эпидермоидная киста на УЗИ
Эта опухоль имеет врожденный характер. Как правило, они представляют собой одиночные четко очерченные кисты, которые изначально могут иметь вид простой кисты. Однако с течением времени они могут увеличиться и стать более сложными или показать наличие кальцификации.
Средний возраст при диагностировании кисты составляет 18 лет, причем кисты часто достигают 10 см на момент выявления. Также фиксировались кисты размером более 15 см на ультразвуковом исследовании. Они могут содержать перегородки, а около 20 процентов являются множественными или многокамерными.
Псевдокисты селезенки на УЗИ
Эти кисты представляют собой врожденную разновидность кист на сонографии и других изображениях. Их можно дифференцировать только по гистологическим признакам, так как они не имеют ни эпителиальной, ни эндотелиальной оболочки. Около 80 процентов всех кист селезенки относятся к этому типу.
Они всегда являются следствием ранее перенесенной травмы в виде гематомы селезенки или рваной раны, хотя многие пациенты могут не помнить о произошедшем. Псевдокисты также могут развиваться после инфаркта селезенки, особенно в случае серповидно-клеточной анемии. Эти кисты, а также кисты с эпителиальной выстилкой, могут увеличиваться в размере и вызывать симптомы. Псевдокисты, как правило, однокамерные, одиночные, не кальцинированные и окружены гладкой четко очерченной стенкой.
Иногда на УЗИ выявляются панкреатические псевдокисты, проникающие в селезенку. Это редкое осложнение панкреатита, требующее срочного хирургического вмешательства.
Несмотря на сосудистую природу селезенки, абсцессы встречаются редко. Семьдесят пять процентов из них возникают в результате гематологического распространения инфекционного эндокардита, внутривенных злоупотреблений наркотиками и ослабленного иммунитета. Пятнадцать процентов случаев связаны с травмами, а 10 процентов с произошедшими инфарктами селезенки. Остальные случаи возникают вследствие прямого заражения после травмы или медицинской процедуры.
Абсцессы также могут возникать после инфицирования тромба селезенки или псевдокисты. Редкими случаями считаются инфекции, распространяющиеся из толстой кишки или поддиафрагмального пространства.
Абсцессы чаще наблюдаются у пациентов с иммунодефицитом, например, в результате химиотерапии или ВИЧ. Эти абсцессы могут быть множественными и затрагивать необычные микроорганизмы, такие как грибки. На ультразвуковом исследовании абсцесс селезенки выглядит как анэхогенный или гипоэхогенный участок, часто плохо различимый, но может иметь четкие очертания. Внутри возможны пузырьки газа, вызывающие высокоэхогенные участки.
История болезни и результаты сонографии обычно указывают на диагноз абсцесса селезенки, который подтверждается тонкоигольной аспирацией при необходимости. Основной дифференциальный диагноз — гематома селезенки или геморрагический инфаркт, поскольку своевременная диагностика важна для снижения риска высокої смертности (до 60 процентов) при абсцессе селезенки.
МРТ неизменений селезенки
Патологические изменения в селезенке встречаются довольно редко и могут включать:
- кисты — эпидермоидные (врожденные), травматические, паразитарные
- сосудистые заболевания – венозный тромбообразование, инфаркт, аневризма селезеночной артерии, артерио-венозные мальформации, гемангиомы и лимфангиомы
- инфекционные процессы – туберкулез, включая формирование абсцессов
- новообразования – ангиосаркома, лимфома, гемангиоперицитома, метастатические опухоли
- заболевания крови – серповидноклеточная анемия, экстрамедуллярный гемопоэз
- травмы
В наших медицинских учреждениях в Санкт-Петербурге при проведении МРТ мы иногда наблюдаем кисты селезенки, а также увеличение её размера. При МРТ брюшной полости кисты селезенки демонстрируют характерные признаки – яркие на Т2-взвешенных изображениях и менее интенсивные на Т1-взвешенных. У кист четкие границы с однородной внутренней структурой.
МРТ брюшной полости. Т2-взвешенная аксиальная МРТ. Киста селезенки.
По сравнению с простыми кистами, абсцессы на МРТ выглядят менее ярко и имеют неровные, нечеткие края.
МРТ брюшной полости. Аксиальная Т2-взвешенная МРТ. Абсцесс селезенки.
При травмах селезенки на МРТ можно увидеть наличие крови, визуализация которой зависит от времени после травмы.
МРТ брюшной полости. Субкапсулярная гематома селезенки.
Инфаркт селезенки, возникающий в результате тромбэмболии, проявляется на МРТ в виде клиновидного очага с четкими границами.
МРТ брюшной полости. Аксиальная Т1-взвешенная МРТ. Инфаркт селезенки.
МРТ брюшной полости. Т1-взвешенная МРТ с применением контрастного вещества. Инфаркт селезенки.
Дополнительные дольки селезенки считаются вариантом нормы, однако их необходимо отличать от увеличенных лимфатических узлов при МРТ.
Ультразвуковая семиотика травм селезенки у детей
Сложность своевременной и объективной оценки локальных изменений при травмах селезенки у детей продолжает оставаться важной задачей. Хирурги отмечают, что часто отсутствуют яркие клинические проявления и специфические признаки, а также нужная точность методов для обнаружения повреждений паренхиматозных органов, включая селезенку. Нет единых подходов к эхографическим методикам в оценке изменений тканей при травме этого органа. Отсутствие стандартизированной ультразвуковой семиотики травмы селезенки вызывает затруднения в выборе подходящей органосохраняющей лечебной стратегии.
Селезенка, как паренхиматозный орган, чаще всего страдает от травм в брюшной полости. Это связано с её расположением рядом с брюшной стенкой, большими размерами, степенью наполненности кровью и легкой подвижностью во время травматических действий, а также особенностями развития в разные возрастные периоды.
Изолированные повреждения селезенки отмечаются у 15-20% детей, поступающих в стационар с подозрением на травму паренхиматозных органов. Несмотря на внедрение новых визуализирующих технологий (компьютерная томография, УЗИ), задача оценки локальных изменений при травмах селезенки остается достаточно сложной. Данные о чувствительности клинических и специфических методов оценки повреждений селезенки могут существенно различаться.
Многие исследователи указывают на недостаточную специфичность УЗИ для своевременной оценки тяжести повреждений селезенки. Нет общепринятых рекомендаций и согласованных данных по эхографической семиотике травматических повреждений селезенки, что затрудняет выбор органосохраняющей тактики лечения и способствует высокому количеству необоснованных радикальных оперативных вмешательств, часто сопряженных с удалением органа.
Тем не менее, установлено, что селезенка выполняет важные функции в организме: она участвует в восстановлении и хранении эритроцитов и фагоцитов, действует как фильтр между артериями и венами, устраняет остатки кровяных телец и участвует в образовании и функционировании фагоцитов, отвечая на инфекционные атаки. Исследования показали, что утрата селезенки увеличивает риск возникновения у детей вирусных и инфекционных заболеваний, радикально снижает иммунитет. Большинство ученых согласны с необходимостью прикладывать усилия для сохранения данного органа и минимизации инвазивных вмешательств.
Цель исследования заключалась в анализе возможностей высококачественных ультразвуковых технологий для оценки травматических изменений в селезенке, а В разработке эхографической семиотики. Основными задачами исследования стало определение алгоритма проведения УЗИ у детей с подозрением на травму селезенки и разработка эхографических критериев для оценки и прогнозирования изменений ткани при повреждении органа с использованием В-режима и допплерографии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В Детской городской клинической больнице Святого Владимира (г. Москва) в течение трех лет было проведено динамическое УЗИ для 512 детей в возрасте от 4 до 15 лет, с диагнозом тупая травма живота (или подозрение на повреждение паренхиматозных органов). Всего при 1541 исследовании у 91 пациента (17,7%) была обнаружена травма селезенки разной степени выраженности. Исследования проводились на аппарате УЗИ компании «АКУСОН Sequoia-512» (США) с использованием мультичастотных конвексных и векторных датчиков с диапазоном от 2 до 8 МГц. Для каждого пациента проводились несколько сеансов с интервалами, определяемыми локальными изменениями и клинико-лабораторными проявлениями повреждения паренхиматозного органа. Использовались В-режим и допплерографические методики (энергетическое допплеровское картирование).
УЗИ выполнялось в положении пациентов на спине и на правом боку. Основными результатами исследования стали определение расположения органа, измерение его размеров (длину и толщину), оценка структуры и сосудистого кровотока (наличие или отсутствие).
Полученные данные ультразвуковых исследований были подтверждены результатами рентгенологических исследований, компьютерной томографии, данными эндоскопии и находками, выявленными во время операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка полученных данных УЗИ проводилась путем сопоставления с патоморфологическими изменениями в тканях селезенки, возникающими при травматических повреждениях. Учитывалось, что любой патологический процесс проходит через определенные стадии.
Сравнение результатов УЗИ и данных патоморфологических изменений показывает следующие стадии развития травмы:
1 стадия – стадия образования тромба (гематомы). Эта стадия характеризуется образованием сгустка крови из-за геморрагии, вызванной механическим воздействием на ткани селезенки, в частности, на сосуды. Геморрагия может происходить как на микроуровне (капилляры), так и на макроуровне (повреждение сосудов различных диаметров). Этот процесс связан с индивидуальными особенностями свертываемости крови пациента и длится от нескольких минут до одного дня, что определяет степень и временные параметры кровотечения.
Травмы селезенки у детей: эхографическая семиотика и клинический пример
Эхографически эта стадия характеризуется наличием участков повышенной эхогенности, что свидетельствует о лейкоцитарной инфильтрации в месте травмы, а также гипоэхогенными областями в паренхиме селезенки, что свидетельствует о присутствии жидкостного компонента (крови). При использовании допплерографии кровоток в этих областях либо не определяется, либо снижен. Низкий или отсутствующий кровоток в основном объясняется сжатием сосудов в результате отечно-инфильтративных изменений в паренхиме, а также непосредственно травмой, приводящей к разрыву стенок сосудов.
При значительном объеме поражения органа, вызванного отечно-инфильтративными проявлениями, может наблюдаться увеличение размеров селезенки.
2 стадия – стадия гемолиза. На этой стадии в образовавшейся гематоме протекает гемолиз – отделение плазмы и фибрина, расслоение на «твердый» и «жидкий» компоненты. Этот процесс продолжается в течение последующих 2-3 суток и характеризуется появлением анэхогенных включений разнообразной формы и размера.
Эти изменения, как правило, начинаются с центральной части патологически измененного участка и распространяются к периферии. В процессе этого возможно увеличение размеров поврежденного очага за счет вовлечения окружающей ткани в процесс некроза и лизиса. При допплерографии картина остается схожей с первой стадией. Однако возможно частичное восстановление кровотока в участках с отечно-инфильтративными проявлениями за счет регрессирования патологических изменений.
Третья стадия – репарация (организация гематомы). Эта стадия завершающая и включает в себя пролиферацию фибробластов, что ведет к восстановлению поврежденной области. Эхографически данный процесс проявляется в снижении анэхогенных зон. Начало этого процесса происходит от границ патологической зоны к её центру.
Восстановление травмированной области и окружаемых тканей, согласно нашим исследованиям, может продолжаться до девяти месяцев. При проведении допплерографического исследования наблюдается восстановление сосудистого рисунка в области повреждения.
В случае наличия крупных дефектов или гематом может возникнуть образование посттравматических кист, которые, как правило, начинают формироваться через 2-3 недели после травмы. Эти кисты представляют собой псевдокисты, так как не имеют истинной оболочки и представляют собой полостные образования в паренхиме селезенки, содержащие жидкие продукты гемолиза. На эхограммах посттравматические кисты выглядят как объемные образования с нечёткими границами и неровными краями, не имеющие эхо-признаков капсулы, с разнообразным содержимым по эхогенности. Нередко выявляется гетерогенное содержимое, которое меняется в зависимости от положения пациента. Если псевдокисты не демонстрируют динамики развития, то таким пациентам может потребоваться плановое хирургическое вмешательство.
На основе сопоставления ультразвуковых данных и стадий патоморфологических изменений, возникающих в тканях вследствие травмы, была разработана ультразвуковая семиотика повреждений селезенки у детей.
Ушиб селезенки. Эхографические признаки указывают на прогрессирующие изменения в паренхиме органа без нарушения целостности капсулы на фоне изменений сосудистого рисунка ишемической природы (в 33 случаях — 36,3%). Такой уровень повреждения характеризуется выраженными проявлениями отёка и инфильтрации. При УЗИ выявляются зоны диффузного повышения эхогенности, без чётких границ. В некоторых случаях ультразвуковое исследование в В-режиме может не позволить обнаружить зоны повреждения, поэтому для выявления травматических изменений применялось допплеровское исследование в энергетическом режиме, которое демонстрирует области нарушенного кровообращения.
Подкапсульный разрыв селезенки. Эта травма характеризуется недостатком целостности паренхимы без нарушения капсулы органа, что сопровождается отсутствием сосудистого рисунка в области дефекта (18 пациентов — 19,8%). Подкапсульные разрывы имеют более яркие и разнообразные патологические изменения: наблюдаются как отечные, так и деструктивные изменения.
На эхограммах видно, что в зоне (или зонах) с повышенной эхогенностью в центре имеются гипо- или анэхогенные участки травматического разрушения тканей. Допплерографией выявляются зоны, где отсутствует кровоток в сосудах второго порядка и выше. К этому типу травм относится также и подкапсульная гематома, представляющая собой скопление крови под капсулой селезенки, где отсутствует явно выраженная зона дефекта, вызванная незначительной травматизацией мелких сосудов. Ультразвуковое исследование показывает серповидное анэхогенное образование и может выявить зоны диффузных гетерогенных изменений в паренхиме селезенки.
Разрыв селезенки. Здесь отмечаются признаки потери целостности органа в виде дефекта его контуров (капсулы) и паренхимы на фоне зон гипо- и аваскуляризации при допплерангиографии (40 случаев — 43,9%). Данный патологический процесс характеризуется разнообразными изменениями: наряду с отечно-инфильтративными явлениями, Выявляются проявления геморрагии в результате травматизации или разрыва капсулы органа.
При эхографическом исследованиификсируются аналогичные изменения, как и при подкапсульном разрыве селезенки, плюс наблюдается дефект (или дефекты) капсулы. Чаще всего повреждение капсулы происходит на диафрагмальной поверхности селезенки, что связано с анатомическими особенностями органа и физикой травмы.
К данному виду повреждений можно отнести размозжение селезенки и отрыв органа от сосудистой ножки, однако они не были включены в данное исследование, поскольку такие пациенты, как правило, погибают до прибытия в стационар.
Подводя итог, следует уточнить, что любые патологические изменения имеют полиморфный характер, т.е. включают множество различных процессов с их течением, динамикой и исходом. Представленная семиотика отображает выявляемые эхографические изменения на высокоразрешающем оборудовании с использованием современных методик оценки травмы органа, что увеличивает информативность получаемых данных. Выявленные ультразвуковые изменения адекватны происходящим патологическим процессам в органе, что позволяет врачам своевременно проводить необходимые лечебные мероприятия в соответствии с степенью выраженности травмы. Также это дает возможность прогнозировать развитие и исход патологических изменений.
Следующее иллюстрирует данный материал.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Мальчик К., 12 лет, был госпитализирован через 30 минут после автокатастрофы, при поступлении он находился в спутанном состоянии, имел закрытую черепно-мозговую травму, перелом бедренной кости слева, множественные ссадины конечностей и на спине, шок 1-2 степени, симптомы травматического повреждения паренхиматозных органов. В отделении было проведено рентгеновское исследование брюшной полости, патологии не выявлено, уровень гемоглобина составил 95 г/л.
Заключение: «Закрытая черепно-мозговая травма. Закрытый перелом бедренной кости слева. Шок 1-2 степени. Тупая травма живота». Для уточнения диагноза ребёнка направили на УЗИ.
Данные УЗИ. Первоначальное УЗИ показало наличие свободного жидкостного компонента в области малого таза. Признаков активного внутрибрюшного кровотечения на момент обследования не обнаружено. Обнаруживается гетерогенное изменение паренхимы селезенки на границе нижнего и среднего сегментов, при этом фрагменты капсулы визуализируются без признаков травматических повреждений.
При допплерангиографии сосудистый рисунок в этой области отсутствует. Заключение: 1. Эхо-признаки травматического повреждения селезенки. 2. Эхо-признаки свободного жидкостного компонента (гемоперитонеум?). Рекомендуется повторное УЗИ через 30-60 минут.
На повторном УЗИ отмечаются дефекты в паренхиме селезенки размером 23х12мм и 12х10мм, в этой же зоне выявлено повреждение целостности капсулы. Признаков нарастающего кровотечения в брюшной полости не выявлено. Заключение УЗИ: 1. Эхо-признаки чрезкапсульного разрыва селезенки. 2. Эхо-признаки гемоперитонеума (с учетом предыдущего исследования, без увеличения объема). Рекомендовано повторное УЗИ через 1-2 дня.
С учётом клинической картины и данных УЗИ хирурги решили вести ребенка консервативно.
Следующее динамическое УЗИ на третий день после травмы показало значительно большеی дефекты в паренхиме селезенки по сравнению с предыдущим исследованием (размеры 25х15мм и 35х30мм). Признаков кровотечения в брюшной полости не наблюдается, идет уменьшение объема свободного жидкостного компонента.
В конечном итоге, ребенку было проведено 6 УЗИ в стационаре. На момент выписки, спустя 30 дней после травмы, у ребенка обнаруживается гетерогенное изменение паренхимы размером 10х4мм в области травмы, что расценивается как остаточные явления после разрыва селезенки.
Проверка в катамнезе через 50 дней после травмы не показала травматических или других патологических изменений в паренхиме селезенки.
ВЫВОДЫ. В результате проведенного исследования были определены критерии эхографической оценки динамических изменений при травме селезенки и предложена ультразвуковая семиотика повреждений органа, согласующаяся с данными патоморфогенеза. На основании полученной информации были предложены оптимальные сроки динамического наблюдения за пациентами, что поможет детским хирургам определять оптимальные объёмы и сроки органосохраняющих лечебных процедур. Внедрение предложенного метода позволило сократить количество радикальных операций на 89%.
