При гемотрансфузионном шоке необходимо немедленно прекратить трансфузию и обеспечить пациента покоем. Следует установить венозный доступ для введения растворов, таких как физиологический раствор или Ringer’s лактат, чтобы поддержать кровяное давление и восстановить объем циркулирующей крови.
Важно произвести мониторинг жизненных показателей, таких как частота сердечных сокращений, артериальное давление и уровень сатурации кислорода. В зависимости от тяжести состояния необходима госпитализация и, возможно, введение кортикостероидов и антигистаминов для купирования аллергической реакции.
Геморрагический шок
Геморрагический шок (ГШ) представляет собой тяжелое состояние организма, возникающее в результате внезапной и значительной кровопотери. Это приводит к нарушению как макро-, так и микроциркуляции, а Вызывает синдром множественной органной недостаточности. С точки зрения патофизиологии это состояние сочетает в себе кризис микроциркуляции, который не способен поддерживать необходимый обмен веществ, удовлетворять потребности тканей в кислороде и энергии, а Выводить токсичные продукты метаболизма.
У здорового человека потеря до 20% от общего объема крови (примерно 1000 мл) может быть компенсирована за счет аутогемодилюции и перераспределения крови. Однако, при превышении объема утраты в 20-25%, эти компенсаторные механизмы становятся недостаточными. В случае значительных кровопотерь, продолжающаяся вазоконстрикция выступает основной защитной реакцией, позволяя поддерживать артериальное давление на нормальном или почти нормальном уровне и обеспечивать кровоснабжение мозга и сердца (централизация кровообращения), но за счет ухудшения кровообращения в мышцах и внутренних органах, включая почки, легкие и печень.
Прогрессирующая вазоконстрикция, как первичная защитная реакция, на определенное время поддерживает артериальное давление, но в дальнейшем без надлежащего лечения приводит к усугублению микроциркуляторных нарушений, развитию «шоковых» органов, острой почечной недостаточности и других опасных состояний.
Степень и скорость развития нарушений при ГШ зависят от продолжительности артериальной гипотонии и состояния органов и систем организма. При нарастающей гиповолемии кратковременная гипоксия во время родов может вызвать шок, став пусковым механизмом для сбоя гемостаза.
Клиника геморрагического шока
Геморрагический шок проявляется рядом симптомов, таких как слабость, головокружение, тошнота, сухость во рту, потемнение в глазах, а при значительной утрате крови — потеря сознания. На фоне компенсаторного перераспределения крови наблюдается уменьшение ее объема в конечностях и мышцах, что приводит к бледности и похолоданию кожи. Снижение кровотока в почках выражается в уменьшении диуреза, далее возможны нарушения микроциркуляции, ишемия и гипоксия с некрозом канальцев. При увеличении кровопотери симптомы дыхательной недостаточности усиливаются: появляются одышка, изменения ритма дыхания, возбудимость и периферический цианоз.
Геморрагический шок классифицируется на четыре степени тяжести:
- I степень: дефицит ОЦК 15%. Общее состояние пациента удовлетворительное, кожа бледная, небольшая тахикардия (до 80-90 уд/мин), АД около 100 мм рт. ст., гемоглобин 90 г/л, ЦВД в норме.
- II степень: дефицит ОЦК до 30%. Умеренная степень тяжести, жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошноту. Кожа бледная и холодная, АД 80-90 мм рт. ст., ЦВД ниже 60 мм вод. ст., тахикардия 100-120 уд/мин, сниженный диурез, гемоглобин ниже 80 г/л.
- III степень: дефицит ОЦК 30-40%. Тяжелое общее состояние: выраженная заторможенность, головокружение, бледность кожи и акроцианоз, АД ниже 60-70 мм рт. ст., ЦВД 20-30 мм вод. ст. и ниже; также наблюдается гипотермия, частый пульс (130-140 уд/мин), олигурия.
- IV степень: дефицит ОЦК более 40%. Крайне тяжелое состояние, сознание отсутствует. АД и ЦВД не определяются, пульс фиксируется только на сонных артериях. Дыхание поверхностное, учащенное с патологическим ритмом, выражены возбуждение, гипорефлексия и анурия.
Клинические проявления
Гемотрансфузионный шок может возникнуть сразу после переливания крови или в течение нескольких часов после него. Симптоматика яркая, хотя может быть и не полностью выраженной. Поэтому после каждой процедуры гемотрансфузии пациент должен находиться под тщательно мониторингом медперсонала. Наблюдается не только общее самочувствие больного, но и лаборатоные признаки возможного гемотрансфузионного шока. Раннее выявление данной патологии требует немедленных действий, чтобы спасти жизнь пациента.
Ранние признаки гемотрансфузионного шока включают:
- кратковременное возбуждение пациента;
- появление одышки и чувства тяжести при дыхании;
- синюшность кожи и слизистых;
- озноб, дрожь от холода;
- боли в области поясницы, живота, груди и в мышцах.
При трансфузии крови медик всегда интересуется о болях в пояснице у пациента, так как это может служить «красным флажком» начальных изменений в работе почек.
Углубляясь в циркуляторные изменения, можно заметить:
- тахикардию;
- бледность кожи;
- липкий холодный пот;
- постоянное снижение артериального давления.
К реже встречающимся симптомам относятся:
- внезапная рвота;
- подъем температуры;
- мраморный оттенок кожи;
- судороги в конечностях;
- непроизвольное отхождение мочи и кала.
При отсутствии медицинской помощи у пациента могут развиться:
- гемолитическая желтуха с желтым цветом кожи и склер;
- гемоглобинемия;
- острая почечно-печеночная недостаточность.
Особенности проявлений шока у пациентов под наркозом:
- анестезиолог фиксирует понижение артериального давления;
- в операционной хирурги наблюдают увеличенную кровоточивость;
- по отводящему катетеру поступает моча с хлопьями, напоминающими «мясные помои».
Пациенты под наркозом не ощущают дискомфорта, что делает работу врачей по ранней диагностике шока особенно важной.
Течение патологии
Степень тяжести шока во многом зависит от:
- начала состояния пациента перед transfusion;
- количества переливаемой крови.
Врач определяет степень шока по уровню артериального давления. По общепринятой классификации выделяют три степени:
- первая — симптомы появляются при давлении свыше 90 мм рт. ст.;
- вторая — при систолическом давлении 70-90 мм рт. ст.;
- третья — когда давление ниже 70 мм рт. ст.
Клиническое течение гемотрансфузионного шока делится на несколько периодов. В классическом течении они проходят последовательно, в то время как при тяжелом шоке можно наблюдать быстрое изменение признаков, и не все периоды легко уловимы.
- Собственно гемотрансфузионный шок — проявляется ДВС-синдромом и снижением артериального давления.
- Период олигурии и анурии — характеризуется развитием почечного блока и признаками почечной недостаточности.
- Стадия восстановления диуреза — наступает при качественном медицинском обслуживании, когда восстанавливается фильтрационная способность почек.
- Период реабилитации — отмечен нормализацией факторов свертываемости, уровня гемоглобина, билирубина и количества эритроцитов.
Гемотрансфузионные осложнения
Гемотрансфузионный шок — это осложнение, возникающее только при несовместимости крови и является следствием ошибок лечащего врача, который не учел все необходимые анализы и факторы. Осложнения могут быть двух типов: собственно при несовместимости крови или из-за несовместимости резус-фактора (это состояние может проявляться спазмами в течение 6-12 часов после операции).
Выделяют три основные степени гемотрансфузионного шока:
- Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст.
- Затем снижение до 70-80 мм рт. ст.
- Третья степень характеризуется снижением ниже 70 мм рт. ст.
Симптомы гемотрансфузионного шока могут проявиться в течение десяти или двадцати минут после гемотрансфузии или во время операции. Далее у пациента замечаются такие признаки как: боль в пояснице, грудной и необычное возбуждение. Если причины не устранить, то развиваются тахикардия, холодный пот, бледность кожи и продолжающееся снижение артериального давления.
Снижение артериального давления
Если не оказать своевременную медицинскую помощь, у больного могут проявиться признаки острого печеночного недостаточности и желтухи. Вероятно непроизвольное мочеиспускание и дефекация, появляются тошнота и рвота. При отсутствии лечения ситуация может привести к летальному исходу.
Важно, чтобы врач правильно подобрал препараты, необходимые для устранения этого синдрома.
Другие осложнения
К другим возможным осложнениям при переливании крови относятся пирогенные реакции и аллергические реакции. Пирогенные реакции возникают в ответ на микробы, содержащиеся в недостаточно чистой медицинской аппаратуре или в самом кровезаменителе. Профилактика таких осложнений включает использование одноразовых систем для подготовки крови и гемотрансфузий.
Пирогенные вещества появляются в результате распада бактерий, белков, лейкоцитов и плазмы. При этом важно внимательно следить за состоянием оборудования; если перед transfusion не провести должной стерилизации, на оборудовании могут образоваться токсичные вещества. Пирогенные реакции могут проявиться в течение пятнадцати минут после трансфузии — у пациента поднимается температура, возникают головные боли и тошнота.
Аллергическая реакция возникает вследствие попадания инородного белка в кровоток пациента
Аллергия появляется в результате внедрения чуждого белка в организм. Симптоматика включает тошноту, учащение пульса, повышение температуры, рвоту и общее недомогание. В случае, если врач фиксирует хотя бы несколько из перечисленных проявлений, требуется немедленная помощь, так как такая реакция может стать смертельно опасной.
Если же у пациента диагностирована тромбоэмболия легочных сосудов, гемотрансфузионный шок или воздушная эмболия, то ему будет оказана необходимая помощь. При этом повторное переливание крови не рекомендуется до тех пор, пока не установится нормальное функционирование организма.
Недостаток кислорода при тромбоэмболии
Процедура гемотрансфузии
Руководящие принципы клинического использования донорской крови и её компонентов.
врач-реаниматолог-анестезиолог
Система ABO
В системе ABO основными антигенами являются А и В. Выделяют два специфических антигена: A1 и A2.
Если ни один из этих четырех антигенов отсутствует на эритроцитах, то у пациента группа крови обозначается как O.
Антитела анти-A и анти-B являются естественными и обозначаются греческими буквами α и β.
Существует четыре группы крови, которые формируются сочетаниями антигенов A и B с изогемагглютининами α и β. У первой группы O (I) антигены A и B отсутствуют, в плазме находятся антитела α и β. У второй группы A (II) на эритроцитах есть антиген A, а в плазме присутствуют антитела β. У третьей группы B (III) эритроциты содержат антиген B и антитела α. Четвертая группа AB (IV) включает антигены A и B, при этом в сыворотке крови отсутствуют изогемагглютинины α и β.
Резус-фактор
Резус-фактор представляет собой антиген, который обнаруживается у 85% населения, а также у макак вида Macacus rhesus.
Кровь людей, у которых есть Rh, классифицируется как положительная.
Существует множество различных антигенов системы Rh, среди которых группа Hr, которая дополняет резус-систему.
Rh-Hr включает три типа Rh агглютиногена (C, D, E) и три вида Hr агглютиногена (c, d, e), а также более редкие формы.
Агглютиноген Hr присущ 83% человеческих эритроцитов.
Резус-фактор наследуется как доминантный признак и остается неизменным на протяжении всей жизни.
Переливание компонентов крови может осуществлять:
- Врач, осуществляющий лечение или дежурный медик.
- Хирург или анестезиолог (не являющийся участником операции) во время хирургического вмешательства.
- Специалист в области гемотрансфузии.
- Трансфузиолог.
Определение группы крови по системе ABO (с применением цоликлонов)
— Необходимо взять 2 капли (0,1 мл) реагента и рядом по одной капле осадка эритроцитов (0,02 — 0,03 мл).
— Смешивают сыворотку и эритроциты при помощи стеклянной палочки.
— Периодически покачивают пластинку, следя за реакцией на протяжении 5 минут (это позволяет выявить слабый агглютиген A2).
— Осуществляют интерпретацию результатов.
Трудности в определении группы крови
Подгруппы крови. Антиген A, который содержится в эритроцитах групп A (II) и AB (IV), может встречаться в двух вариантах — A1 и A2. Антиген B таких различий не имеет.
Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней говорят, если эритроциты могут агглютинироваться сыворотками различных групп, включая AB (IV).
Неспецифическая агглютинация бывает при аутоиммунной гемолитической анемии и других заболеваниях с автоиммунным компонентом, когда аутоантитела адсорбируются на эритроцитах, а также при гемолитической болезни новорожденных, когда эритроциты насыщены аллоантителами матери.
Кровяные химеры. Кровяными химерами называют ситуацию, когда в кровотоке сосуществует две группы эритроцитов, различающиеся по антигенам.
Трансфузионные химеры образуются при многократных переливаниях эритроцитной массы или взвесей группы O (I) реципиентам других групп. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов и в случаях пересадки аллогенного костного мозга.
Другие особенности. У больных может возникнуть затруднение в определении группы крови ABO и резус-принадлежности из-за изменений свойств эритроцитов при различных патологических состояниях (при циррозе печени, ожогах, сепсисе).
Определение резус-принадлежности
На планшет помещают большую каплю (примерно 0,1 мл) реагента и рядом наносят небольшую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов.
Смешивают реагент с эритроцитами при помощи стеклянной палочки.
Мягко покачивают пластинку.
Оценку результатов реакции проводят через 3 минуты после смешивания.
Если случилась агглютинация, исследуемая кровь маркируется как резус-положительная, если агглютинации нет – как резус-отрицательная.
Тест на совместимость при комнатной температуре для оценки индивидуальной совместимости подразумевает использование крови (сыворотки) пациента, полученной за 24 часа до трансфузии и хранившейся при температуре от +2 до +4°C.
На пластину наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10.
После этого эритроциты перемешивают с сывороткой и немного покачивают пластинку в течение 5 минут.
Проба на совместимость с использованием 33% полиглюкина
В пробирку помещают 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента, 1 каплю (0,05 мл) эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33% полиглюкина.
Пробирку наклоняют до горизонтального положения и слегка встряхивают, затем аккуратно вращают, чтобы содержимое равномерно распределилось по стенкам. Контакт эритроцитов с сывороткой реципиента следует продолжать не менее трех минут.
Через 3-5 минут в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и аккуратно перемешивают содержимое, переворачивая пробирку 2-3 раза без взбалтывания.
Результаты отмечают, наблюдая пробирки при свете невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов указывает на несовместимость крови реципиента и донора, отсутствие агглютинации говорит о совместимости.
Ошибочный порядок реагентов.
Температура (определение группы крови производится при температуре не ниже 15°C и не выше 25°C)
Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов.
Длительность наблюдения. (позволяет выявить сниженный агглютиген A2, обладающий замедленной агглютинацией)
Биологическая проба выполняется независимо от объема трансфузионной среды и скорости введения.
При необходимости переливания нескольких порций компонентов крови биологическую пробу проводят перед каждой новой порцией.
Методика выполнения биологической пробы:
вводится один раз 10 мл трансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в минуту.
На протяжении 3 минут наблюдают за состоянием реципиента, контролируя пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи и проверяя температуру тела.
Эта процедура повторяется еще дважды. Появление любого из таких симптомов, как озноб, боли в пояснице, ощущение жара и стягивания в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от дальнейших переливаний данной среды.
Срочность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы.
Врач, осуществляющий переливание компонентов крови, обязан:
- Установить показания к проведению гемотрансфузии с учетом противопоказаний.
- Получить информированное согласие от реципиента или его законного представителя на гемотрансфузию.
- Провести первичное определение группы крови пациента по системе ABO.
КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДАННЫЕ О ГРУППЕ КРОВИ ПО СИСТЕМАМ АВО И РЕЗУС, УКАЗАННЫЕ В ПАСПОРТЕ, ПРЕДШЕДЩЕЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ДРУГИХ ДОКУМЕНТАХ.
- Подготовить направление в клинико-диагностическую лабораторию (форма № 207/у) с указанием результатов определения группы крови по системе ABO, данных о сериях диагностических реагентов, трансфузионный и акушерский анамнез. Подписать направление.
- Изучить заключение клинико-диагностической лаборатории. Перенести данные о группе и резус-принадлежности пациента на лицевую страницу медицинской карты стационарного пациента с указанием даты анализа и своей фамилии.
- Составить предтрансфузионный эпикриз.
- Провести макроскопическую оценку лабораторного желатина и диагностических реагентов.
- Проанализировать каждую порцию гемотрансфузионной среды с макроскопической точки зрения.
- Проверить группу крови реципиента по системе ABO непосредственно перед трансфузией.
- Определить группу крови по системе ABO с помощью сред, содержащих эритроциты.
- Проверить соответствие паспортных данных.
- Провести испытание на совместимость крови реципиента и крови донора (гемотрансфузионной среды) по системам ABO и резус.
- Зафиксировать результаты изосерологических исследований в протоколе операции переливания крови.
ПРОБЫ НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ ПО СИСТЕМАМ АВО И РЕЗУС НЕ СЧИТАЮТСЯ ВЗАИМОЗАМЕЩАЕМЫМИ.
ЭТИ ПРОБЫ ПРОВОДЯТСЯ ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ С ОБРАЗЦАМИ КРОВИ ИЗ КАЖДОГО КОНТЕЙНЕРа.
Переливание крови и его последствия
Эти меры обязательны, даже если эритроцитарная масса или плазма подобраны для пациента индивидуально в специализированной лаборатории.
14. Проведите биологическую пробу и зафиксируйте полученные результаты в протоколе переливания крови.
15. Следите за состоянием пациента и темпом введения трансфузионного вещества.
16. При изменениях в состоянии больного в первую очередь исключите возможные посттрансфузионные осложнения.
17. Оцените уровень артериального давления, пульс и результаты измерения температуры.
18. Зарегистрируйте гемотрансфузию:
- в дневнике наблюдений медицинской карты стационарного пациента;
- в журнале учета переливаний крови и ее компонентов (форма № 009/у);
- заполните протокол гемотрансфузии.
19. Сделайте макрооценку первой порции мочи.
20. Назначьте клинические анализы крови и мочи на следующий день после трансфузии.
21. Оцените суточный диурез, водный баланс, а также результаты анализов мочи и крови.
22. Следите за состоянием пациента и фиксируйте результаты наблюдений в дневнике истории болезни. При изменениях в клинической симптоматике и лабораторных показателях до выписки пациента из стационара в первую очередь исключите посттрансфузионные осложнения.
Осложнения
- Иммунные осложнения (острый гемолиз, гипертермическая негемолитическая реакция, анафилактический шок, некардиогенный отек легких)
- Неиммунные осложнения (острый гемолиз, бактериальный шок, ОССН, отек легких)
- Непосредственные осложнения (аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками, гемолиз, реакция «трансплантат против хозяина», посттрансфузионная пурпура)
А. Г. Румянцев, В. А. Аграненко. Клиническая трансфузиология-М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.
Е. Б. Жибурт. Трансфузиология-С.: ПИТЕР, 2002.
Правила и аудит переливания крови. Руководство для врачей. -М., РАЕН, 2010.
Рагимов А. А. Трансфузиология. Национальное руководство-М.: ГЭОТАР Медиа, 2012.
С. И. Донсков, В. А. Мороков. Группы крови человека: Руководство по иммуносерологии-М.: ИП Скороходов В. А., 2013.
Жибурт Е. Б. Менеджмент крови пациента//Здравоохранение. -2014.
Алгоритмы исследования антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител в сложнодиагностируемых случаях. Методические рекомендации N 99/181 (утв. Минздравом России 17. 05. 2000)
Приказ Минздрава России от 25. 11. 2002 N363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови»
Приказ Минздрава России от 02. 04. 2013 N183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) её компонентов»
