Эффективные методы лечения пиогенного стрептококка

Лечение инфекций, вызванных пиогенными стрептококками, обычно включает применение антибиотиков, главным образом пенициллиновой группы, таких как бензилпенициллин или амоксициллин. В случае аллергии на пенициллины могут быть назначены альтернативные антибиотики, например, макролиды или цефалоспорины, в зависимости от клинической ситуации.

Важно также проводить симптоматическую терапию, направленную на облегчение состояния пациента, а в некоторых случаях может потребоваться и хирургическое вмешательство, особенно при наличии абсцессов или некроза тканей. Обсуждение с врачом остаётся ключевым для выбора оптимальной стратегии лечения.

Изучение проблемы

Опасные свойства бета-гемолитического стрептококка группы А обусловлены выделением разнообразных токсичных веществ, среди которых:

• гемолизин — компонент, который разрушает эритроциты;
• стрептолизин — вещество, оказывающее вредное воздействие на клеточные мембраны и приводящее к гемолизу, а также обладающее токсическим воздействием на сердечную мышцу;
• эритрогенные токсины А, В и С, отвечающие, в частности, за характерную сыпь при скарлатине;
• гиалуронидаза — фермент, который способствует повышению проницаемости тканей, облегчая тем самым распространение инфекции.

Пиогенный стрептококк является источником множества инфекционных заболеваний. В основном они поражают детей, подростков и молодежь, хотя это не является обязательным признаком. Бактерия чаще всего проникает в организм через верхние дыхательные пути, где она активно размножается.

Основным заболеванием, вызываемым пиогенным стрептококком в области глотки, считается стрептококковый фаринготонзиллит. Если данное состояние сопровождается сыпью, оно получает название скарлатина.

В большинстве случаев стрептококковая инфекция горла не распространяется за пределы глотки. Но бывают ситуации, когда она прогрессирует, что может привести к образованию гнойников в миндалинах, около миндалин или в заднефарингеальных тканях. В этом случае могут развиваться такие заболевания, как:

• шейный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов шеи);
• синусит (воспаление околоносовых пазух);
• средний отит (воспаление среднего уха);
• мастоидит (воспаление сосцевидного отростка височной кости);
• в самых тяжелых случаях — менингит.

Большинство фарингальных инфекций имеет умеренные проявления и порой протекает без каких-либо симптомов. Однако это не исключает риска поздних осложнений. К тому же лица с острым течением инфекции являются опасными для окружающих, так как могут активно передавать бактерии.

В нижних отделах дыхательной системы стрептококк группы А способен вызывать пневмонию.

Пиодермический стрептококк же ответственен за различные кожные инфекции, наиболее распространенной из которых является импетиго — поверхностное гнойное заболевание кожи, особенно часто встречающееся в тропических регионах. Кроме того, стрептококк А может вызывать:

• рожистое воспаление (острое инфекционное поражение кожи с характерным покраснением и общим ухудшением самочувствия);
• образование гнойников на основе микротравм;
• гнойные поражения подкожной клетчатки;
• развитие некротизирующего фасциита;
• миозит (воспаление скелетной мускулатуры).

Третья группа инфекций стрептококковой природы включает гинекологические болезни:

• вульвовагиниты (воспаление влагалища и наружных половых органов);
• послеродовой сепсис.

Осложнения первичных стрептококковых инфекций могут привести к состояниям, представляющим опасность для жизни пациента:

• септикопиемия (состояние, при котором сепсис сопровождается образованием метастатических гнойников в различных тканях);
• инфекционно-токсический шок (резкое состояние, вызванное токсинами бактерии);
• артрит (воспаление суставов);
• остеомиелит (гнойно-некротическое поражение костей и мягких тканей);
• перитонит (воспаление брюшины);
• острый эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца).

Уникальной чертой стрептококка группы А является его способность спустя несколько недель после острого заболевания провоцировать поздние негнойные осложнения:

• гломерулонефрит — поражение почечных клубочков, возникающее как следствие инфицирования глотки и кожи;
• ревматизм — системное заболевание, затрагивающее соединительные ткани, чаще всего сердца, которое является осложнением исключительно инфекции глотки.

Пиогенный стрептококк занимает ведущую роль среди возбудителей острых бактериальных фарингитов. В то же время фарингиты могут иметь вирусное происхождение. Симптомы стрептококковых и нестрептококковых фарингитов зачастую схожи, поэтому для четкой диагностики необходимы точные методы исследования, что позволит назначить эффективное лечение. Важность своевременного лечения заключается в снижении риска ревматизма и уменьшении вероятности возникновения гнойных осложнений. Начало терапии на ранних сроках обеспечивает быстрое выздоровление и препятствует дальнейшему распространению инфекции.

Для диагностики используется метод полимеразной цепной реакции, позволяющий быстро и точно определять наличие бета-гемолитического стрептококка группы А Streptococcus pyogenes в биоматериале (соскоб из урогенитального тракта и из глотки).

Подготовка к обследованию

Соскоб из задней стенки глотки

Перед тем как собирать биологический материал, необходимо учесть ряд моментов:

• соскоб для диагностики берется до начала приема противомикробных, противовирусных и противопаразитарных препаратов, а также до любых лечебных процедур;
• проба на эффективность проводимой терапии отбирается не ранее полторы-двух недель после окончания приема местных препаратов и минимум через месяц после системного лечения.

Подготовка к взятию соскоба включает:

• запрет на применение рассасывающих препаратов и аэрозолей для обработки ротоглотки за 6 часов до сбора образца;
• не использовать жевательную резинку или пастилки для свежести дыхания, также не чистить зубы.

Перед процедурой нужно прополоскать рот теплой водой.

Соблюдение этих рекомендаций критически важно для получения точных результатов. Врач может предложить дополнительные условия для исследования.

Урогенитальный соскоб (цервикальный канал, влагалище, уретра)

Для женщин соскобы берутся не ранее пятого дня менструального цикла и не позднее пятого дня перед следующей менструацией. Если наблюдаются симптомы заболевания, пробу следует взять в день обращения.

Подготовка к тестированию включает:

• за день до и в день сбора материала следует избегать спринцевания влагалища;
• накануне анализа не использовать вагинальные препараты, такие как мази, свечи и так далее.

Проба не должна браться:

• параллельно с применением антибиотиков (после окончания курса должно пройти как минимум две недели для местной терапии и 30 дней для пероральной);
• во время менструации;
• менее чем через 24-48 часов после полового акта;
• после внутривлагалищного УЗИ;
• после кольпоскопии;
• после мануальных обследований и других манипуляций.

Уретра

У обоих полов проба берется не ранее чем через 14 дней после местного применения антибиотиков и через 30 дней после перорального приема противомикробных средств.

За неделю до обследования рекомендуется прекратить использование всех медицинских препаратов. Если это невозможно, пациент должен уведомить лечащего врача перед обследованием.

За 48 часов до анализа желательно воздержаться от половых контактов и мастурбации.

При сборе клеток из уретры манипуляцию проводят перед мочеиспусканием или через 2-3 часа после него (у мужчин — через 1 час при обильных выделениях).

Инфекционный целлюлит

Целлюлит чаще всего затрагивает кожу и подкожную клетчатку в области ног и ступней. Если не проводить лечение, он может быстро прогрессировать и приводить к осложнениям. Данное заболевание не является заразным и, как правило, возникает при попадании бактерий в раны после травм или операций. Риск инфицирования возрастает при:

• открытых ранах — порезах, язвах, укусах;
• хронических кожных заболеваниях — экземе, грибковых инфекциях;
• ветряной оспе и опоясывающем лишае;
• приеме инъекционных наркотиков;
• пирсинге и татуировках.

Симптомы

На коже возникают болезненные уплотнения, которые покраснели и отекли. Они могут иметь вид неровностей, напоминающих апельсиновую корку, на которых образуются пузырьки. В некоторых случаях может наблюдаться лихорадка и озноб.

Диагностика и терапия

Целлюлит определяется на основании визуального обследования. Для его терапии используют антибиотики, которые могут быть назначены как в таблетированной, так и в инъекционной форме, в зависимости от степени тяжести состояния. Если у пациента отмечается несколько случаев целлюлита ниже колена, врачами рекомендуется пройти обследование на наличие грибковых инфекций.

Осложнения

К редким последствиям заболевания могут относиться:

• эндокардит;
• остеомиелит;
• бактериемия;
• тромбофлебит;
• бактериальный артрит.

Скарлатина

Заболевание затрагивает верхние дыхательные пути и приводит к образованию высыпаний на коже. Передача инфекции происходит через прямой контакт и воздушно-капельным путем. Наиболее подвержены скарлатине дети в возрасте от 5 до 15 лет, а Взрослые, находящиеся в близком контакте с ними, например, воспитатели и учителя. Инкубационный период составляет от 2 до 5 дней.

Симптомы

Заболевание начинается с болей в горле и симптомов интоксикации:

• повышение температуры до 38°C и выше;
• тошнота и рвота;
• головные боли;
• ощущение слабости.

Одним из характерных признаков скарлатины является сыпь на покрасневшей коже, которая распространяется по телу и лицу, особенно в естественных складках, таких как подмышечные впадины. Обычно она появляется на шее и в паху через 1-2 дня после развития заболевания. В процессе лечения сыпь начинает отслаиваться и исчезает без следов примерно через неделю.

Диагностика и лечение

Для диагностики врачи оценивают симптомы, проводят визуальный осмотр и берут мазок из горла или зева. В качестве терапии назначаются антибиотики.

Осложнения

В редких случаях после перенесенной скарлатины могут развиваться:

• постстрептококковый гломерулонефрит;
• паратонзиллярный абсцесс миндалин;
• инфекции кожи и ушей;
• ревматическая лихорадка;
• пневмония;
• артрит.

Пиогенный стрептококк (S.pyogenes) или бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА)

Применительно к S.pyogenes, это грамположительный кокк, образующий цепочки. В норме этот микроорганизм присутствует в глотке у 3% взрослых и 15-20% детей школьного возраста.

Микробиологические аспекты

Поскольку S.pyogenes является грамположительным кокком в виде цепочек, его наличие в горле в отсутствие клинической картины острого фарингита не требует незамедлительного применения антибиотиков, как и забор посевов вне обострений.

Все штаммы показывают 100% чувствительность к пенициллинам, а резистентность к макролидам составляет от 2 до 32% в Европе и 7% в США. Учитывая широкое применение макролидов, особенного среди врачей-педиатров, вероятно, что ситуация аналогична той, что наблюдается в Европе. Так что к использованию макролидов в таких случаях стоит подходить с осторожностью и помнить о том, что азитромицин не сможет создать необходимую концентрацию из-за ограничений по сроку применения.

Клинические аспекты

Важным моментом является то, что S.pyogenes может вызывать различные заболевания:

• фарингиты;
• поражения кожи и мягких тканей, такие как целлюлиты, эризипелоид, лимфангит, рожа;
• некротические миозиты и фасцииты;
• послеродовой сепсис;
• пневмония;
• сепсис;
• бактериальные эндокардиты;
• токсический шок и скарлатину могут вызывать токсины;
• аутоиммунные реакции, приводящие к ревматической лихорадке и возможному развитию сердечных пороков вместе с острым гломерулонефритом;
• инфекции раны в первые дни после операции.

Практические вопросы диагностики:

Микробиологическая диагностика S.pyogenes требует малых затрат времени, достаточно сделать мазок и покрасить его по Граму. Основные трудности связаны с организационными аспектами – от момента, когда мазок отправляется в лабораторию, требуется время на его обработку.

Самый быстрый способ для точной диагностики на месте – это стрептатест, который в течение пяти минут демонстрирует вероятность наличия БГСА у пациента с острым фарингитом.

Аспекты медикаментозного лечения

1. Таким образом, если мы установили наличие БГСА, то в амбулаторной практике предпочтительными будут аминопенициллины.

Под аминопенициллинами подразумеваются амоксициллин и его защитные формы. Ампициллин в таблетках не может обеспечить нужную концентрацию, так как его биодоступность составляет примерно 40%.

При первом эпизоде ангины טיפול продолжается 10 дней. Если больной страдает от рецидивирующих случаев, длительность лечения составляет уже 14 дней.

1. В стационаре при наличии венозного доступа можно использовать как пенициллины, так и ампициллин в различных формах.

При инфекциях кожи и мягких тканей, а также при стрептококковом сепсисе предпочтительными средствами будут комбинации клиндамицина с пенициллином.

В качестве альтернативы монотерапии могут применяться:

• Клиндамицин 600 мг внутривенно каждые 6 часов;
• Цефазолин 2,0 каждые шесть часов;
• Цефотаксим 2-3 г внутривенно каждые 6 часов или цефтриаксон по 2 г в сутки;
• Ванкомицин в расчете 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов.

Заключая, хочу напомнить – всегда держите в памяти о пиогенном стрептококке и о корректной длительности его лечения.

Клинические формы и заболевания, вызванные стрептококком

Стрептококки могут быть причиной как острых, так и хронических воспалительных процессов.

Острые заболевания характеризуются резким протеканием, повышением температуры, а также симптомами интоксикации и могут рецидивировать, иногда с осложнениями

К острым стрептококковым патологиям относятся:

• Ангина. В международной классификации болезней (МКБ) она кодируется как острый тонзиллит. Это воспаление, вызванное стрептококком, лимфоидной ткани глотки, прежде всего, небных миндалин. Однако инфекция может затрагивать также язычную миндалину и все лимфоидное кольцо. На миндалинах формируются гнойные налеты, наблюдаются отеки и покраснение. Пациенты ощущают сильную боль в горле, усиливающуюся при глотании. Подчелюстные лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными, также беспокоит озноб и повышается температура. Возможны осложнения, как местные, так и отдаленные. Местные осложнения проявляются в виде распространения воспалительного процесса на соседние ткани, формированием паратонзиллярного или заглоточного абсцесса, а отдаленные – поражением сердечно-сосудистой системы, суставов и почек токсином, выделяемым стриптококком.
• Рожа. Это локализованное воспаление кожи, сопровождающееся симптомами интоксикации. Характеризуется появлением участка с инфильтрацией и покраснением кожи в области размножения стрептококка. Поразленный участок имеет четкие границы, несколько возвышается и теплый на ощупь. Сильная болезненность заметна в месте воспаления, присутствуют нарушения функции затронутого органа. В зависимости от выраженности процесса бывают разные формы заболевания: эритематозная, если воспалительная реакция ограничивается покраснением; геморрагическая, при которой наблюдаются гематомы в зоне воспаления; буллезная, при образовании пузырей. Местные изменения появляются одновременно с высокой температурой, ознобом и плохим общим состоянием. При этом увеличиваются и становятся болезненными окружающие лимфоузлы (региональный лимфаденит). Иногда от воспалительного очага к лимфоузлу проходит красная линия по лимфатическим сосудам (лимфангит). Рожа может рецидивировать, особенно на фоне хронической венозной недостаточности, лимфостаза, сахарного диабета. Возможными осложнениями являются флегмона или сепсис.

Даже при адекватном лечении рожа может повторяться. У меня был пациент, который поступал в стационар с рецидивом этой инфекции каждые три месяца в течение полутора лет. Это было связано с активацией возбудителя на фоне плохо контролируемого сахарного диабета. С наступлением успеха в регуляции сахароснижающей терапии рецидивы прекратились.

Извозчикова Нина Владиславовна, инфекционист, кандидат медицинских наук, стаж работы более 40 лет

Рисунок №1 Рецидивирующая эритематозная рожа

• Скарлатина. Это заболевание чаще всего встречается у детей и сопровождается болезнью в горле, лихорадкой, появлениями мелкоточечной сыпи, которая сгущается в областях естественных складок кожи. Носогубный треугольник остается бледным. После сыпи наблюдается шелушение кожи. Характерный признак – так называемый “малиновый” язык (или “клубничный”) с увеличенными сосочками. Возможны осложнения в виде поражения почек, суставов и сердца.
• Стрептодермия (пиодермия, импетиго). Это заболевание кожи, при котором возникают папулы и пустулы с гнойным содержимым. Постепенно эти элементы подсыхают, образуя корочки. Процесс чаще всего локализуется на лице и чаще встречается у детей. Как правило, не сопровождается общей симптоматикой, но склонно к распространению.
• Пищевая токсикоинфекция. Это кишечная инфекция, вызванная стрептококками. Заболевание проявляется нечасто и характеризуется расстройствами стула, тошнотой, повышением температуры, плохим самочувствием и болями в животе. Редко приводит к обезвоживанию и, как правило, завершается выздоровлением.

Между прочими заболеваниями, вызванными стрептококками, можно выделить ревматическую лихорадку и постстрептококковый гломерулонефрит, которые развиваются спустя несколько недель после перенесенной острой стрептококковой инфекции. Некоторые исследователи рассматривают эти состояния как осложнения острых инфекционных процессов, в то время как другие определяют их как самостоятельные заболевания.

Ревматическая лихорадка наблюдается у менее чем 3% пациентов, перенёсших острую стрептококковую инфекции в глотке. В настоящее время этот термин заменяет более старое понятие «ревматизм».

Ревматическая лихорадка бывает острой и рецидивирующей. Характеризуется системными проявлениями воспаления соединительной ткани, с преимущественным поражением сердца. После острого приступа ревматической лихорадки возможны сердечные пороки.

Постстрептококковый гломерулонефрит развивается примерно у 15% людей, перенёсших острую стрептококковую инфекцию (в коже или глотке). Он проявляется нефротическим синдромом, что включает в себя изменения в мочеиспускании, наличие крови в моче, отёчности и повышение артериального давления.

Обе заболевания, ревматическая лихорадка и острый гломерулонефрит, могут приводить как к полному выздоровлению, так и к хроническим формам. Полное восстановление происходит без остаточных эффектов и изменений в лабораторных анализах.

Стрептококки могут инициировать воспалительные процессы в различных органах и системах организма.

Пневмококки, относящиеся к группе стрептококков, являются основной причиной возникновения пневмонии, и большинство случаев данного заболевания вызывается именно ими.

Также стрептококки могут быть причиной воспалительных процессов в ротовой полости, нередко вызывая кариес и периостит.

Эти бактерии способны вызывать воспаление мочевыводящих путей, желчевыводящих путей, половых органов, а также оболочек мозга, в итоге приводя к сепсису.

Среди осложнений, вызванных стрептококками, может развиться инфекционно-токсический шок — серьезное состояние, проявляющееся снижением артериального давления и резким ухудшением самочувствия.

Ранняя диагностика и правильное лечение позволяют избежать тяжелых форм заболеваний и возникновения вторичных осложнений.

Диагностика стрептококковой инфекции, анализы и обследования

Как правило, диагнозы, такие как ангина, скарлатина, рожа или импетиго, могут быть поставлены без выявления конкретного возбудителя. Подозревать стрептококковую инфекцию можно по характерным клиническим признакам.

Анализы необходимы для определения адекватной антибактериальной терапии, а также для оценки состояния организма и вероятности дальнейшего распространения инфекции.

Токсикокинетика

Множественные факторы вирулентности вносят значительный вклад в проявления S. pyogenes:

• Защита от фагоцитоза обеспечивается бактериальной капсулой, состоящей из гиалуроновой кислоты.
• Присутствие механизмов, позволяющих бактериям прикрепляться и связываться с клетками хозяев. Основными такими механизмами являются белки М, F и липотейхоевая кислота. Белок М помогает предотвращать опсонизацию, связываясь с регуляторами комплемента и фибриногеном. Это белковое соединение является важнейшим фактором вирулентности для S. pyogenes, так как исследования показали, что мутанты, не обладающие белком М, не могут выжить в крови с фагоцитами человека.
• S. pyogenes вырабатывают экзотоксин, известный как пирогенный или эритрогенный токсин, который отвечает за появление сыпи при скарлатине и токсическом шоке.

К другим вирулентным факторам относят стрептокиназу, стрептодорназу, гиалуронидазу и стрептолизины, которые способствуют инвазии в ткани.

История и физические данные

История болезни и физикальное обследование будут отличаться в зависимости от типа инфекции. Тем не менее, для правильного клинического диагноза инфекции S. pyogenes необходимы детальный анамнез и тщательная оценка состояния.

Боль в горле часто является главным жалобой при стрептококковом фарингите. Для данного заболевания характерны резкое повышение температуры, общее недомогание, наличие экссудата в глотке, болезненная лимфаденопатия в области шеи и увеличенные миндалины.

Импетиго — одна из наиболее распространенных кожных инфекций у детей, вызванная S. pyogenes. Симптомы включают зудящую красноватую сыпь, формирующую пузырьки с жидким содержимым вокруг рта или носа. Эти пузырьки легко лопаются и образуют корочку медового цвета. Обычно поражаются открытые участки тела, такие как лицо и конечности.

Системные проявления импетиго, как правило, отсутствуют.

Пациенты со скарлатиной страдают от высокой температуры, боли в горле, имеют клубничноподобный язык и сыпь, напоминающую папулы, которая в основном длится от 7 до 10 дней, после чего происходит отслоение кожи. П peeling кожи можно заметить на ладонях и подошвах.

Инвазивные инфекции мягких тканей, вызванные S. pyogenes, часто сопровождаются шоком и полиорганной недостаточностью.

Некротический фасциит, вызванный стрептококком группы А (S. pyogenes)

Некротический фасциит, вызываемый стрептококком группы А (S. pyogenes), представляет собой острое поражение подкожной клетчатки, приводящее к стремительному разрушению фасций и жировой ткани. Ослабленный системный или местный иммунитет повышает риск развития этого заболевания. Другие факторы риска включают оперативные вмешательства, ожоги, тупые травмы, мелкие порезы и роды.

Типичными признаками некротического фасциита являются локализованная боль, некроз пораженной кожи, отёки, покраснение, учащенное сердцебиение и лихорадка, при тяжелых стадиях возможен септический шок.

Streptococcus pyogenes

Streptococcus pyogenes — это вид грамположительных факультативно анаэробных β-гемолитических бактерий. С точки зрения классификации по R. Lancefield, этот микроорганизм относится к серогруппе A и обозначается аббревиатурами БГСА, GAS и прочими. Клетки этих бактерий имеют шаровидную форму.

Streptococcus pyogenes как причина заболеваний

Streptococcus pyogenes — один из наиболее частых патогенов, вызывающих бактериальные инфекции у человека. Он ответственен за такие заболевания, как скарлатина, тонзиллит, фарингит, импетиго, рожистое воспаление, флегмоны, некротизирующий фасциит, миозит, артрит и синдром токсического шока. Кроме того, данный микроорганизм является основной причиной фаринготонзиллитов у детей младшего возраста и единственной причиной постинфекционных заболеваний, таких как ревматизм и острый гломерулонефрит.

Люди являются единственным резервуаром для распространения Streptococcus pyogenes. Примерно 20% населения являются носителями этого микроба, который чаще всего обнаруживается на коже, во влагалище и в прямой кишке носителей. Передача инфекции от носителя происходит преимущественно воздушно-капельным путем.

Систематика Streptococcus pyogenes

В соответствии с современными данными, вид Streptococcus pyogenes относится к серогруппе A рода стрептококков, который, в свою очередь, входит в семейство Streptococcaceae, порядок Lactobacillales, класс Bacilli, тип Firmicutes, Terrabacteria group и царство Бактерии.

Антибиотики, действующие на Streptococcus pyogenes

Для лечения стрептококкового тонзиллофарингита у детей рекомендуется 10-дневный курс пенициллина. В связи с низкой комплаентностью пациентов при продолжительном курсе и различной эффективностью различных антибиотиков, также могут быть рекомендованы 6-дневный курс амоксициллина, 4–5-дневный курс цефалоспоринов, 5-дневный курс азитромицина или 5-дневный курс цефиксима (И. А. Дронов, Н. А. Геппе, У. С. Малявина, 2014).