Злокачественная опухоль молочной железы на ультразвуковом исследовании обычно характеризуется нечеткими, иррегулярными краями, что отличает ее от доброкачественных образований. Визуально опухоль может выглядеть как гипоэхогенное образование, часто с изменениями в окружающей ткани, такими как отек или повышение эхо-текста, а также возможными кальцинатами.
Часто отмечаются признаки васкуляризации, что указывает на активно развивающийся процесс. Важно учитывать, что для точной диагностики необходимо рассматривать клинические данные и результаты других видов исследований, таких как маммография или биопсия.
Возможно ли, что рак размером 10 см не будет выявлен при УЗИ молочных желез?
39-летняя пациентка М. посетила Ильинскую больницу для уточняющего обследования, так как у нее были жалобы на выделения из соска правой груди. Результаты УЗИ, проведенного 06.07.2023, указывали на фиброзно-кистозную мастопатию. Также была отмечена незначительная асимметрия: в правой молочной железе со стороны наружных отделов наблюдалось уплотнение железистой ткани, усиленный кровоток, структурные области аденоза и небольшая фиброаденома. Статус BIRADS-3 предполагал контрольное УЗИ через полгода, но пациентка решила обратиться к маммологу из-за растущего беспокойства.
На осмотре в отделении маммологии Ильинской больницы молочные железы были развиты нормально, кожа левой груди выглядела здоровой. В правой груди выявлялся симптом «площадки», что могло указывать на рак. Соски и ареолы не имели патологий.
В правой молочной железе при осмотре находилось уплотнение диаметром до 10 см с неопределёнными контурами. Левый сосок не выделял жидкости, а из правого наблюдались бурые выделения. Лимфоузлы в подмышечной области не увеличены. Клиническая картина не соответствовала выводам, сделанным на основании УЗИ.
Во время обследования пациентке была проведена маммография, которая показала зону микрокальцинатов в верхнем наружном квадранте правой железы размером 15х7,1х7,8 см с признаками распространения на Куперовы связки и кожу сосково-ареолярной зоны, что относилось к категории BIRADS 5 (см. рис. 1, 2).
Рис. 1 Маммограммы правой и левой молочной железы в косой проекции R MLO и L MLO, на правой — множественные теневые кальцификации об форме слепков протоков.
Рис. 2 Маммограммы правой и левой молочной железы в прямой проекции R CC и L CC с множественными кальцификациями в правой железе.
При проведении ультразвукового исследования была обнаружена зона пониженной эхогенности размером 15х8 см в верхне-наружном квадранте правой молочной железы, содержащая микрокальцинаты. Методом цветного допплеровского картирования были выявлены сосуды проникающего типа. Лимфатические узлы в подмышечной области сохранили свою структуру, толщина коркового слоя составила 3 мм. Заключение: УЗИ показало наличие новообразования в правой груди. BIRADS-4c (см. рис. 3).
Рис. 3 Визуализируется обширная зона низкой эхогенности с включениями микрокальцинатов. Узловой компонент не идентифицируется, так как опухоль растёт внутри протоков и не выходит за их пределы, что и не дало оснований врачу УЗИ заподозрить серьёзную патологию.
Проведение комплексного обследования с осмотром, маммографией и УЗИ могло бы сразу выявить нужный диагноз.
В тот же день пациентке была проведена трепан-биопсия под контролем УЗИ, а гистологическое исследование подтвердило наличие протоковой карциномы in situ G3 правой молочной железы.
Несмотря на значительные размеры опухоли и её признаки вовлечения кожи и соска, инвазия (распространение опухоли за пределы протоков) не наблюдалась при гистологическом исследовании. Также при комплексном обследовании не были обнаружены признаки метастазирования.
Чтобы оценить возможность проведения органосохраняющей операции, для пациентки было выполнено МРТ молочных желез с контрастированием:
В правой молочной железе, в верхнем наружном квадранте, на расстоянии 1 мм от ареолы (высокий риск распространения на центральные протоки соска) и 1 мм от большой грудной мышцы (без признаков инвазии) визуализируется зона диффузного гетерогенного накопления контрастного вещества с персистирующим типом кривой в отсроченную фазу контрастирования размером 109х45х93 мм, с признаками инвазии в кожу по латеральной части, распространением на Куперовы связки по верхнему краю, асимметрией кровоснабжения и периопухолевым отеком. Лимфатические узлы в подмышечной области сохранили свою структуру, максимальный поперечный размер 5 мм (см. рис. 4).
Рис. 4 Субтракционное изображение первой фазы контрастирования демонстрирует выраженное накопление контраста в правой молочной железе и асимметричное кровоснабжение.
Результаты МРТ показали, что сохранить сосково-ареолярный комплекс и частично кожу не представляется возможным. Пациентке намечено хирургическое лечение в виде мастэктомии с одновременной реконструкцией молочной железы с использованием собственных тканей и импланта.
Инфильтративный протоковый рак на ультразвуке
Инфильтративный протоковый рак, обладая обширным внутрипротоковым распространением, может быть не замечен во время операции и впоследствии приводит к рецидивам. Важно, чтобы граница оперативного вмешательства находилась вне области опухолевой инфильтрации. Однако главным критерием подтверждения наличия опухолевой инфильтрации является морфологическое заключение.
Протоковый рак часто имеет звездчатую и дольчатую структуру с неровными краями. При ультразвуковом исследовании широко растущий рак может быть не виден, так как поражающие клетки проникают в паренхиму или жировую ткань, не образуя опухоль в привычном понимании. Диффузные опухоли становятся заметными при наличии сопутствующих фиброзных изменений, приводящих к уплотнениям. В узловых формах фиброз наиболее ярко выражен в центре. Цветовое допплеровское картирование может помочь различить сосуды и протоки, так как и те, и другие представляют собой трубчатые гипоэхогенные структуры.
Микрокальцинаты часто встречаются совместно с раками груди в 42% случаев и легко обнаруживаются при рентгеновской маммографии. Маммография обладает высокими прогностическими возможностями в определении распространенности внутрипротоковых опухолей. Рентгеновская дуктография является основным методом диагностики внутрипротокового рака груди, благодаря обнаружению микрокальцинатов, которые могут указывать на злокачественность опухолевого процесса. Микрокальцинаты, как косвенные признаки непальпируемых раков, лучше выявляются при маммографии.
Поскольку микрокальцинаты являются патогномоничными признаками злокачественного процесса, их обнаружение имеет большое значение. При использовании высокоразрешающего ультразвукового оборудования с правильно сфокусированными датчиками можно находить мелкие эхогенные точки внутри образования, которые соответствуют изображению кальцинатов на маммографии. Обычно мелкие кальцинаты не создают акустической тени. На УЗИ молочных желез сложно дифференцировать микрокальцинаты на фоне эхогенной железистой ткани или тканей с множеством отражающих поверхностей.
Рак Педжета при ультразвуковом исследовании
Одним из вариантов локализации рака груди является сосок и позадисосковая зона (ареола), известный как рак Педжета. Он проявляется в виде воспалительных изменений и язв. Рак Педжета может быть вторичным по отношению к инвазивной карциноме или карциноме in situ. Опухоль развивается из субареолярных протоков и распространяется на сосок и ареолу.
Важно помнить, что этот тип опухоли может проявляться в разных участках железы, а вовлечение соска является результатом её распространения. Диагноз рака Педжета подтверждается цитологическим анализом экземы соска или при открытой биопсии. Эхографически размеры опухоли могут варьировать от нескольких миллиметров до крупных поражений, выглядящих как гипоэхогенные участки неправильной формы в соске или позадисосковой зоне. При довольно малых размерах он может быть обнаружен при сравнении обоих сосков с использованием высокочастотных датчиков. Раковая опухоль, находящаяся в субареолярной зоне, легче диагностируется при рентгеновской маммографии.
Для оценки степени кровоснабжения патологических образований в молочной железе на УЗИ часто применяется шкала васкуляризации, разработанная Мартиноли. В соответствии с этой классификацией, степень васкуляризации опухоли оценивается по четырем уровням: 0 — бессосудистые образования, где цветные сосудистые сигналы не наблюдаются ни в центре, ни по краям; I — слабо васкуляризованные опухоли с единичными цветными сигналами в паренхиме или одним питающим сосудом; II — умеренно васкуляризованные структуры, когда наблюдаются многочисленные сосудистые ножки, входящие в опухоль; III — опухоли с высокой васкуляризацией, выраженной яркими питающими сосудами и множественными цветными сигналами.
Изучение спектра допплеровского сдвига частот в опухолевых сосудах груди показало, что спектральная кривая обычно монофазная, с отчетливо выраженными пиковыми систолическими и конечными диастолическими скоростями.
Саркома молочной железы встречается редко, составляя лишь 1% всех злокачественных образований этого органа. Чаще всего она образуется из мезенхимальных элементов доброкачественной опухоли, такой как филоидная фиброаденома, или из стромы железы. Согласно литературным данным, липосаркома составляет от 0,001% до 0,03% случаев среди злокачественных образований молочной железы.
Существуют различные гистологические типы сарком молочной железы
Существует множество гистологических форм сарком молочной железы:
- злокачественная гистиоцитома;
- фибросаркома;
- стромальная саркома;
- липосаркома;
- ангиосаркома;
- лейомиосаркома;
- рабдомиосаркома;
- остеохондросаркома и хондросаркома;
- ангиосаркома после мастэктомии;
- саркома, возникающая после лучевой терапии.
Частота встречаемости сарком можно объяснить их гистологической классификацией. Ангиосаркомы, представляющие собой опухоли с образованием новых сосудов, имеют более неблагоприятный прогноз. Обычно саркомы растут в узловой форме, их форма чаще всего округлая или овальная, с характерной псевдокапсулой и нечетко очерченными краями. Эхоструктура чаще всего мелкодольчатая, а васкуляризация может быть умеренной или выраженной. На маммограмме в рентгеновском изображении саркома проявляется в виде округло-овального образования с ровными контурами.
Клинический случай 1
Пациентка М., 39 лет. В ходе УЗИ на автоматическом объемном сканировании (ABVS – automatic breast volume scanning) (рис. 1) в правой молочной железе на положении 12.30 условного циферблата в 41 мм от соска на глубине 16 мм было найдено образование с пониженной эхогенностью, вертикально ориентированное, с размытыми контурами, размером примерно 0,6 см, с акустической тенью и повышением эхогенности окружающих тканей (признак десмоплазии). В коронарной проекции по трехмерной реконструкции наблюдалось лучистое изменение контура. Вывод: подозрение на рак правой молочной железы, BI-RADS 4. Пациентка была направлена на маммографию с томосинтезом (рис. 2), и по итогам исследования в верхненаружном квадранте обнаружен узел неправильной формы с нечеткими тяжистыми контурами, размеры которого составляют 1,0 х 0,8 см. В пределах внутренних квадрантов Выявлены два образования с тяжистыми контурами до 0,4 см, а медиально – еще один аналогичный участок размером 0,6 х 0,3 см. При проведении МР-МГ подтвержден мультицентричный рост опухоли: в зонах патологической васкуляризации графики накопления контраста показали резкий рост в первые 2 минуты контрастирования, с последующим быстрым выведением вещества. Заключение: рак правой молочной железы I стадии (люминальный А, ER+, PgR+, HER2 негативный, Ki-67 15%). Проведено комбинированное лечение с радикальной резекцией, облучением и гормональной терапией, на момент написания статьи пациентка под наблюдением в течение 5 лет без признаков прогрессирования.
Симптоматика рака молочных желез
К основным симптомам, наблюдаемым при опухолях молочной железы, относятся:
- изменения формы молочной железы;
- ощущение растяжения или уплотнения в груди;
- дискомфорт и болезненность при нажатии;
- покраснение кожи;
- аномальные выделения из сосков;
- боль в области молочной железы, не зависящая от менструального цикла.
При возникновении таких признаков рекомендуется незамедлительное прохождение ультразвукового исследования.
Каждый год женщины из группы риска должны проходить УЗИ молочных желез. В первую очередь, это касается тех, в чьих семьях были случаи онкологических заболеваний. Факторами, способствующими развитию рака молочной железы, являются алкоголь и курение. В некоторых случаях использование контрацептивов может также спровоцировать возникновение онкологии.
К дополнительным факторам риска относятся ослабленный иммунитет, генетическая предрасположенность и нарушения в работе эндокринной системы. Кроме того, исследователи уже выявили ген, связанный с раком молочной железы, а также ген, предрасполагающий к данному заболеванию. Женщины могут сдать анализ крови на мутации в гене BRCA, который является маркером рака груди и яичников. Наличие мутаций в BRCA1 увеличивает риск рака молочной железы более чем в 5 раз, а рака яичников – в 10-28 раз. Средний возраст, когда заболевание начинает развиваться, снижается до 25-30 лет.
- Рак молочной железы составляет 16% от всех онкологических заболеваний среди женщин;
- ежегодный рост новых случаев рака груди составляет 5%;
- по всему миру каждые 15 минут рак молочной железы диагностируется у пяти женщин;
- почти половина пациенток умирает, так как обращаются к врачу слишком поздно;
- чаще всего рак груди выявляют после 50 лет, но онкологи утверждают, что заболевание становится все более распространенным среди молодого поколения.
Как проявляется рак молочной железы на УЗИ?
Вопрос о том, может ли УЗИ подтвердить наличие рака молочной железы, достаточно сложен. УЗИ позволяет выявить крупные опухолевые образования. Наличие неоднородного содержимого и звездчатых краев у новообразования может свидетельствовать о злокачественном характере.
Еще одним признаком рака является обильная сосудистая сеть вокруг образования. Однако ультразвуковое исследование может не обнаружить очень мелкие предраковые клетки и небольшие метастазы. Для точной диагностики рака молочной железы и метастазов необходимо провести либо МРТ молочной железы с контрастированием, либо биопсию.
Проведение ультразвукового исследования молочных желез в рамках онкоскрининга не требует специальной подготовки. Главное — записаться на обследование в подходящий срок. Оптимальным временем для УЗИ молочных желез у женщин репродуктивного возраста считается первая фаза менструального цикла, то есть примерно первые 10 дней после начала менструации.
ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ТОПОГРАФИЧЕСКИХ И АНАТОМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ УЗИ
Реферат. Рак молочной железы является ведущей онкологической патологией среди женщин и демонстрирует тенденцию к увеличению числа заболеваний в более молодом возрасте. Несмотря на высокую информативность маммографии и объективные данные МРТ молочных желез, сложности с оценкой топографических и анатомических особенностей опухоли в процессе первичного обследования и высокая стоимость второго метода делает ультразвуковое исследование оптимальным вариантом. В рамках нашего исследования были проанализированы результаты УЗИ злокачественной опухоли молочной железы и сопоставлены с аналогичными показателями при гистологическом исследовании макропрепарата, что позволило выявить статистически значимые отличия. При этом, используя линейные регрессионные формулы, возможно получение «предполагаемых» гистологических характеристик по фактическим данным УЗИ, которые не имеют значительных различий с «истинными» гистологическими показателями.
Введение
Рак молочной железы занимает доминирующее положение в статистике заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний среди женщин в России.
Следует отметить, что Международное агентство по изучению рака (МАИР, Лион) и отдел рака ВОЗ на основе анализа различных способов массового обследования рекомендуют только один метод, доказанный в семи проспективных исследованиях – маммографию для всех женщин, независимо от группы риска, в возрасте 50-69 лет.
В то же время стоит упомянуть, что в 2012 и 2013 годах пик заболеваемости раком груди приходился на возраст 45-49 лет, а в 2014 году он сместился на 40-44 года. Это указывает на «омоложение» женщин, имеющих рак молочной железы, что может затруднять маммографическое обследование у данной группы пациентов.
Анализ УЗИ для оценки топографо-анатомических характеристик опухоли при раке молочной железы
Ультразвуковое исследование молочных желез, хотя и менее специфично по сравнению с маммографией, служит проверочным методом для диагностики. Следует подчеркнуть, что при определении таких характеристик, как размер и глубина расположения злокачественной опухоли, УЗИ является предпочтительным методом. Это связано с тем, что стандартные укладки для маммографии позволяют более точно определить только размеры опухоли, а для оценки глубины расположения могут потребоваться специальные позиции, что увеличивает лучевую нагрузку и усложняет процесс. Не менее важна также магнитно-резонансная томография молочных желез, которая дает наиболее полные данные о топографо-анатомических характеристиках опухоли. Однако широкое использование МРТ ограничивается недостаточным количеством современных томографов с высоким полем и высокой ценой контрастных препаратов и всего исследования в целом.
С учетом того, что хирургическая операция играет ключевую роль в лечении онкологии молочной железы, достижения в этой области являются весьма значительными. В настоящее время доступны методы, позволяющие проводить как кожесберегающие мастэктомии с отличными результатами в восстановлении формы, объема и контуров груди, так и операции, сохраняющие сосково-ареолярный комплекс, что является важным аспектом эстетики. Важным признаком выполненной операции по поводу злокачественного образования молочной железы является формирование послеоперационного рубца, который обычно находится в области удаления кожи над опухолью. Для того чтобы сохранить кожный лоскут и, следовательно, перенести операционный доступ в более эстетически приемлемые зоны, на дооперационном этапе крайне важно получить максимально точные данные о размерах и глубине расположения опухоли.
В этой связи ультразвуковое исследование топографо-анатомических характеристик злокачественного новообразования является более надежным методом по сравнению с маммографией и более доступным, чем магнитно-резонансная томография. Определение глубины опухоли с помощью ультразвука также может быть затруднительным из-за давления датчика на область кожи, где расположена опухоль.
Мы поставили перед собой задачу – объективизировать ультразвуковое исследование топографо-анатомических параметров опухоли при узловой форме рака молочной железы.
Материалы и методы
В ходе проспективного анализа были изучены результаты обследования 241 пациентки с подтвержденным диагнозом рака молочной железы узловой формы (T1-2N0-3M0). Каждой из женщин было проведено ультразвуковое исследование молочных желез с целью измерения размеров опухоли и расстояния от верхнего края опухоли до кожи (рис. 1).
Рис. 1. Ультразвуковое исследование опухоли
а) размеры опухоли
б) глубина залегания опухоли
Чтобы обеспечить сопоставимость исследуемых групп, у всех пациенток измерения глубины залегания опухоли выполнялись с минимальным давлением датчика (фиксация изображения осуществлялась в момент отделения датчика от поверхности кожи) в проекции опухоли (рис. 2). Такой метод исследования крайне важен для корректной оценки показателя.
Рис. 2. Ультразвуковое исследование опухоли
а) измерение глубины расположения опухоли при давлении датчика
б) измерение глубины залегания опухоли при минимальном давлении датчика на проекционный кожный лоскут
При статистической обработке полученных данных количественные показатели исследуемых групп оценивались на предмет их соответствия нормальному распределению с использованием критерия Колмогорова ― Смирнова, который рекомендуется для больших выборок. Поскольку распределение значений в группах ультразвукового и гистологического исследований оказалось ненормальным, оценка различий между исследуемыми группами проводилась с помощью критерия Манна ― Уитни. После завершения хирургического этапа лечения аналогичные контрольные измерения проводились на удаленном макропрепарате (рис. 3).
Рис. 3. Последовательное исследование макропрепарата
По результатам проведенного исследования средняя глубина, зарегистрированная при УЗИ, составила 1,2 см, в то время как на макропрепарате этот показатель достиг 1,5 см (р<0,001). Что касается размеров, то они составили 2 см при УЗИ и 2,4 см на макропрепарате соответственно (р<0,001).
Результаты
Таблица 1. Сравнительные результаты топографо-анатомических характеристик опухоли молочной железы при ультразвуковом и гистологическом методах исследования
Глубина расположения опухоли
Наличие значимых различий по критерию Манна ― Уитни
Наличие значимых различий по критерию Манна ― Уитни
