Существует связь между заболеваниями щитовидной железы и диабетом, так как оба состояния могут быть связаны с нарушениями в эндокринной системе. Например, гипотиреоз может приводить к ухудшению регуляции углеводного обмена, что может снизить чувствительность к инсулину и увеличить риск развития второго типа диабета.
Кроме того, оба заболевания могут сосуществовать у пациента, так как аутоиммунные процессы, вызывающие, например, болезнь Хашимото или тиреоидит, могут также быть связаны с диабетом 1 типа. Это подчеркивает важность комплексного подхода к диагностике и лечению пациентов с эндокринными расстройствами.
Комплексное лечение заболеваний, связанных с сахарным диабетом и дисфункцией щитовидной железы
Согласно официальным данным Всемирной организации здравоохранения, около 3% населения планеты страдают от сахарного диабета. Каждый год фиксируется более 600 тысяч новых случаев этого заболевания. Каждые 15 лет количество заболевших удваивается. Сегодня в мире насчитывается примерно 150 миллионов человек с данным диагнозом, а к 2025 году ожидается рост до 300 миллионов.
Изменения углеводного обмена, вызванные диабетом, приводят к патологическим процессам во всех органах и тканях, включая органы зрения. Глазные симптомы диабета особенно важны, поскольку они часто становятся причиной инвалидности среди больных. Поэтому своевременная диагностика ранних проявлений сахарного диабета — важнейшая задача офтальмологов нашего центра, так как на поздних стадиях эффективность лечения оказывается значительно ниже.
На начальных стадиях диабетической ретинопатии и макулярного отёка часто отсутствуют зрительные нарушения, что способствует тому, что пациенты обращаются за медицинской помощью слишком поздно. Когда они приходят к нам с жалобами на ухудшение зрения при сахарном диабете, в 80% случаев уже выявляются осложнения, требующие медицинского вмешательства.
Сахарный диабет представляет собой системное заболевание, которое характеризуется хроническим повышением уровня глюкозы в крови (гипергликемией), возникающим из-за недостаточной секреции инсулина, его воздействия или комбинации этих нарушений. Длительно существующая гипергликемия препятствует нормальному функционированию различных органов, что может привести к необратимым повреждениям глаз, почек, нервов, сердца и сосудов.
Ключевые механизмы, приводящие к осложнениям:
- нарушение микроциркуляции (окклюзия артерий и капилляров);
- острое кислородное голодание тканей (гипоксия);
- развитие новых сосудов в глазных тканях.
Стены кровеносных сосудов становятся более уязвимыми, что приводит к кровоизлияниям в сетчатку глаза. Это внесет отёк сетчатки, а затем могут развиться кровоизлияния в стекловидное тело, фиброз, тракционная отслойка сетчатки и неоваскулярная глаукома.
Сложности с диагностикой
Гипотиреоз на фоне сахарного диабета диагностировать без клинического анализа венозной крови практически невозможно. Оба состояния развиваются медленно и имеют схожие клинические проявления.
К тому же некоторые пациенты могут не подозревать о наличии у себя диабета, сваливая свои недомогания на магнитные бури, смену погоды или обычную усталость. Кроме того, многие симптомы не указывают явно на гипотиреоз или сахарный диабет.
Как протекает сахарный диабет на фоне гипотиреоза
Гипотиреоз ухудшает течение сахарного диабета, так как это состояние связано с понижением важнейших гормонов щитовидной железы — Т3 и Т4. Это отрицательно сказывается на обменных процессах в организме пациента.
В итоге нарушаются функции:
- Сердечно-сосудистой системы. Сахарный диабет сам по себе создает риск сердечно-сосудистых осложнений, а наличие гипотиреоза усугубляет ситуацию. Замечаются частые колебания артериального давления, эпизоды брадикардии или тахикардии, а также нарушение сердечного ритма, которые становятся более явными.
- Желудочно-кишечного тракта. У пациентов с гипотиреозом на фоне сахарного диабета 2 типа нередки продолжительные запоры, нарушения пищеварения, изжога и тошнота. Однако сами пациенты зачастую не связывают свои проблемы со сниженной функцией щитовидной железы.
Конечно, гипотиреоз затрагивает и другие органы и системы, вызывая метаболические нарушения, но именно сердце и ЖКТ чаще всего оказываются под ударом.
Некоторые особенности сахарного диабета при гипофункции щитовидной железы
Дорогие читатели! Сегодня я хочу рассказать о гипотиреозе — одном из частых заболеваний щитовидной железы, который может сочетаться как с диабетом 1 типа, так и с 2 типом, и обратить ваше внимание на специфические клинические проявления диабета на фоне пониженной функции щитовидной железы.
Термин «гипотиреоз» подразумевает недостаточность выработки гормонов щитовидной железой по различным причинам, включая экологические факторы. Заболевание чаще встречается у пожилых людей, достигая 10-15%. Это важно, так как пожилой возраст часто сопряжен с другими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистыми. Как известно, и сахарный диабет, и гипотиреоз, особенно в компенсированном состоянии, выражаются в нарушениях обменных процессов, что способствует прогрессу проблем с сердцем.
Клинические проявления как гипотиреоза, так и сахарного диабета (СД) 2 типа развиваются постепенно и чаще всего незаметны для пациента. Многие люди не обращаются к врачу вовремя, связывая свои симптомы с сопутствующими заболеваниями, к которым могут относиться болезни сердца или сам диабет. Некоторые пациенты считают, что их недомогания связаны с магнитными бурями или изменениями давления.
Гормоны щитовидной железы участвуют почти во всех обменных процессах в организме. Соответственно, снижение их уровня, независимо от степени, приводит к сбоям в функционировании различных органов и систем, что затрудняет своевременную диагностику гипотиреоза на ранних стадиях. Неудивительно, что множество пациентов с гипотиреозом вместо правильного диагноза направляются в разные клинические отделения, получая иное лечение.
Трудности диагностики усугубляют разнообразие проявлений заболевания, что сбивает пациентов с толку, и они не всегда знают, к какому специалисту идти в первую очередь. Например, боли в сердце чаще всего приводят к визиту к кардиологу или терапевту, а запоры — к гастроэнтерологу. При этом нарушения работы ЖКТ можно было бы ассоциировать с гипотиреозом, но пациенты не связывают это с функциональными проблемами щитовидной железы. И так можно продолжать долго, учитывая метаболические сбои в разных системах.
Наиболее характерные проявления гипотиреоза, при которых следует оценить функцию щитовидной железы, показаны на рисунке 1.
Рис. 1. Наиболее характерные клинические проявления гипотиреоза
В данной статье я хотел бы более подробно остановиться на нарушениях сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта у пациентов с гипотиреозом.
При нарушениях обменных процессов происходит ухудшение доставки питательных веществ и кислорода к сердечной мышце. «Страдания» миокарда выражаются в развитии миокардиодистрофии. Если диагноз не устанавливается вовремя, то рядом с миокардиодистрофией у пациента могут появиться симптомы сердечной недостаточности. Сердце обычно увеличивается в размерах из-за накопления жидкости в перикардной области (гидроперикард), что может угрожать внезапной остановкой сердца (тампонада), хотя это явление наблюдается редко из-за медленного накопления жидкости и высокой растяжимости перикардиальных листков.
Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта при гипотиреозе не менее характерны и неспецифичны. Обычно наблюдается снижение аппетита и утрата некоторых вкусовых ощущений. Язык может быть сухим и иметь отпечатки зубов по краям, иногда не помещаясь в ротовой полости. Пациентов беспокоит метеоризм. Нарушение моторики пищеварительного тракта приводит к постоянным запорам, которые нередко не поддаются лечению слабительными средствами.
Гипофункция щитовидной железы у пациентов с СД часто диагностируется в эндокринологическом отделении, куда они попадают в состоянии субкомпенсации из-за диабета. Основная жалоба у таких пациентов обычно связана с частыми гипогликемиями. При этом люди стараются следовать рекомендациям врачей и умеют контролировать свой диабет, но при этом у них все равно возникают гипогликемии с большей частотой, чем обычно.
Связь между дисфункцией щитовидной железы и гестационным сахарным диабетом
Почему возникает данная ситуация? Мы уже отметили, что для гипотиреоза характерно накопление муцинозной жидкости, а также отеки в различных тканях, включая слизистую оболочку кишечника, где происходит усвоение пищи. У пациентов с необработанным гипотиреозом процесс всасывания пищи, в частности углеводов, замедляется, порой значительно.
Предположим, что у пациента с диабетом 1 типа, у которого гипотиреоз еще не диагностирован и который получает интенсивную инсулинотерапию, он вводит инсулин короткого действия для усвоения углеводов из приготовленного на обед блюда. В этой ситуации, из-за отсутствия компенсации гипотиреоза и отека слизистой кишечника, процесс усвоения углеводов будет происходить медленнее по сравнению с быстрым действием инсулина. Таким образом, можно предположить, что пациент вскоре после инъекции инсулина (в зависимости от типа препарата) ощутит гипогликемию. Научные исследования, исследующие функцию щитовидной железы у пациентов с диабетом 1 типа, показали, что у множества людей, страдающих диабетом более 10 лет, наблюдается снижение активности щитовидной железы.
Как видно, нарушение обменных процессов, происходящих как при сахарном диабете, так и при гипотиреозе, а также клинические проявления, во многом схожи, что затрудняет раннюю диагностику гипотиреоза, если он возникает на фоне сахарного диабета.
Всем пациентам с пониженной функцией щитовидной железы назначаются тиреоидные гормоны. В зависимости от причин появления гипотиреоза и общего состояния здоровья, пациентам могут назначаться тиреоидные препараты как на несколько месяцев, так и на годы, а в некоторых случаях — пожизненно. Основная задача терапии с помощью тиреоидных препаратов, таких как левотироксин (Эутирокс®), заключается в восстановлении обменных процессов, нарушенных при гипотиреозе, путем достижения и поддержания в организме точного уровня этих гормонов, подходящего для физиологических потребностей. Оценка эффективности лечения включает постепенное исчезновение клинических симптомов заболевания, а также нормализацию и поддержание уровня ТТГ (тиреотропного гормона) в пределах нормы. Этот гормон служит главным показателем правильности назначения дозы тиреоидных препаратов у людей с первичным гипотиреозом (когда нарушения происходят непосредственно в щитовидной железе).
Тем не менее, у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми недомоганиями получить идеальную компенсацию гипотиреоза по уровню ТТГ удается не всегда. В таких случаях целевым уровнем при подборе дозы левотироксина (Эутирокс®) будет такое значение ТТГ, при котором у пациента не возникают нарушения сердечного ритма, обострения ишемической болезни сердца или учащение приступов стенокардии и тому подобное.
Терапия тиреоидными гормонами должна проводиться с осторожностью, индивидуально подбирается дозировка для каждого пациента с учетом состояния пульса, ЭКГ, возможных жалоб на боли в сердце и уровня липидов в крови. При расчете дозы левотироксина у пациентов с кардиологическими проблемами учитывается средняя потребность на уровне 0,9 мкг/кг массы тела.
Лечение начинается с дозы 12,5-25 мкг, в зависимости от тяжести клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. Затем дозу постепенно увеличивают до достижения нормализации уровня ТТГ. «Шаговая» доза эутирокса составляет 12,5 мкг, которая повышается каждые 6-8 недель до поддерживающей. Для взрослых пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний левотироксин назначается из расчета 1,6-1,8 мкг/кг (табл. 1).
Таблица
Расчетные дозы левотироксина
| Категория пациентов | Начальная доза левотироксина | Контроль уровня ТТГ |
| Пациенты с заболеваниями сердца и сосудов | 12,5-25 мкг в сутки | Каждые 4-6 недель до достижения нормы уровня ТТГ, затем каждые полгода |
| Пациенты старше 50 лет без сердечно-сосудистых заболеваний | 25-50 мкг в сутки | Каждые 8 недель до стабилизации ТТГ, затем раз в полгода |
| Пациенты младше 50 лет без сердечно-сосудистых заболеваний | Полная или почти полная расчетная доза: 1,6 мкг/кг при явном гипотиреозе | Каждые 8 недель до нормализации ТТГ, далее каждые 6-12 месяцев |
На сегодняшний день на нашем фармацевтическом рынке, помимо стандартных шести дозировок левотироксина (Эутирокс®), появились новые варианты с необходимой шаговой дозой в 12,5 мкг — это Эутирокс® 88 мкг, 112 мкг и 137 мкг. Такой широкий ассортимент дозировок позволяет более точно подбирать лечение для каждого отдельного пациента. Обычно препарат принимают утром, натощак, за полчаса до еды, один раз в день.
Основная задача заместительной терапии при первичном гипотиреозе заключается в поддержании уровня ТТГ в диапазоне от 0,5 до 1,5 — 2,0 мЕд/л.
Что касается пожилых людей и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, то корректность терапии тиреоидными гормонами по показателю ТТГ должна оцениваться индивидуально. Поскольку уровни ТТГ изменяются довольно медленно после введения левотироксина, мониторинг следует осуществлять не ранее чем через 6-8 недель после начала терапии или изменения дозировки. В дальнейшем контроль уровня ТТГ ведётся ежегодно, за исключением определённых случаев, таких как беременность или прием других медикаментов.
Обследование
У женщины отмечалось худощавое телосложение, кожа была сухой, а внешний вид — истощённым. При выдохе чувствовался ацетоновый запах, что сигнализировало о развитии кетоза — стадии метаболизма, на которой организм начинает использовать жиры и кетоновые тела в качестве источника энергии, когда запасы углеводов истощены.
При ощупывании живот оказался мягким, но болезненным в верхней части. При поступлении:
- глюкоза — 26 ммоль/л (превышение нормы);
- ацетон в моче — резко положительный;
- показатель pH — в пределах нормы.
В общем анализе крови были следующие результаты:
- гемоглобин — 117 г/л (слабая степень анемии);
- лейкоциты — 11 × 10 9 /л (высокий уровень, что может свидетельствовать о декомпенсации углеводного обмена при впервые диагностированном сахарном диабете).
Биохимические показатели крови показывали повышенный уровень креатинина, в то время как уровень трансаминаз, билирубина и мочевины оказался в пределах нормы.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек не выявило значительных отклонений. УЗИ щитовидной железы показало наличие изменений, однако объём органа остался таким же. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) составил 2,3 мМе/мл (нормальный показатель). Результаты ФГДС также не показали отклонений.
Диагноз
Полигландулярный аутоиммунный синдром (поражение нескольких желёз одновременно): впервые обнаруженный сахарный диабет 1-го типа, первичный гипотиреоз на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита и витилиго. Кетоз. Эутиреоз.
На фоне кетоза при поступлении женщина получила инсулин дозировано, а также прошла дезинтоксикационную терапию.
В стационаре была подобрана инсулинотерапия с целью, чтобы уровень гликированного гемоглобина не превышал 6,5 %. После этого пациентка посетила школу диабета, где её обучили подсчитывать хлебные единицы, которые помогают оценивать количество углеводов в пище. Коррекция дозировки Левотироксина не понадобилась.
У пациентки наблюдались признаки выраженного дефицита витамина D3, поэтому она сделала тест 25(OH)D3 в частной лаборатории. По результатам анализа был установлен недостаток D-гормона (9 нг/мл), что привело к назначению Холекальциферола по 10 000 единиц в день.
Женщина активно подходила к своему лечению и состоянию, изучая ресурсы о сахарном диабете и задавая множество вопросов своему врачу. В конце госпитализации она уже умела самостоятельно определять дозу инсулина ультракороткого действия.
Уровень гликемии колебался в пределах 4,5–6 ммоль/л натощак и 5–8 ммоль/л в течение дня.
Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии для амбулаторного лечения. Спустя неделю она зарегистрировалась в больнице по месту жительства, чтобы получать инсулин на льготных условиях. Её самочувствие значительно улучшилось, работоспособность возросла, и она набрала 2 кг.
Существует связь между нарушениями функции щитовидной железы и повышенным риском развития сахарного диабета 2-го типа. Однако данных о взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы и гестационным диабетом гораздо меньше.
Таким образом, целью исследования стало выявление зависимости между функционированием щитовидной железы в период беременности и величиной риска развития гестационного сахарного диабета.
Промежуточное когортное исследование проводилось в Китае с участием беременных женщин. В нём изучалась связь между состоянием щитовидной железы и развитием гестационного сахарного диабета.
- В исследовании были проанализированы данные 26742 беременных женщине. У 3985 (14.9%) из них был выявлен гестационный сахарный диабет.
- Женщины с гестационным диабетом были старше (33.26 против 31.51 года; p <0.001).
Повышенный уровень тиреотропного гормона и гестационный сахарный диабет
- Повышенный уровень тиреотропного гормона и субклинический гипотиреоз связаны с повышением риска возникновения гестационного сахарного диабета: скорректированное отношение шансов составило 1.03; 95% доверительный интервал 1.007-1.054; p=0.012 и скорректированное отношение шансов 1.211; 95% доверительный интервал 1.01-1.451; p=0.039 соответственно. При этом не было выявлено связи между уровнем свободного тироксина и антителами к тиреопероксидазе с риском гестационного диабета.
Следовательно, повышенный уровень тиреотропного гормона и субклинический гипотиреоз могут быть связаны с увеличением риска возникновения гестационного сахарного диабета.
Источник: Kaikun Huang и др. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2023. doi: 10.1210/clinem/dgad518
