Метаплазированный эпителий — это изменённый тип эпителия, который возникает в результате адаптации клеток к неблагоприятным условиям, таким как воспаление или раздражение. При метаплазии один тип клеток трансформируется в другой, более устойчивый к негативным воздействиям, что может быть проявлением защитной реакции организма.
В цитологии метаплазированный эпителий обычно может быть обнаружен при анализе мазков или биопсий, и его наличие часто приводит к необходимости дальнейшего исследования для определения причины метаплазии, поскольку в некоторых случаях она может предшествовать более серьёзным процессам, таким как дисплазия или рак.
Цитологическое исследование соскобов шейки матки и цервикального канала по терминологической системе Бетесда
Определение через метод цитологического исследования проводится в соответствии с «Номенклатурой клинических лабораторных исследований, применяемых для диагностики и наблюдения за состоянием пациентов в лечебных учреждениях России», утвержденной приказом Минздрава РФ от 21.02.2000 г. №64 и «Примерным перечнем лабораторных исследований для клинико-диагностических лабораторий медицинских учреждений» от 25.12.1997 г. №380.
Онкологические заболевания шейки матки представляют собой серьезную проблему для системы здравоохранения, они широко распространены, имеют четко определяемую предраковую фазу и продолжительный период развития. Для точной верификации диагноза и выбора оптимальных методовлечения используется надежный скрининг-тест – цитологическое исследование мазков, полученных из шейки матки и цервикального канала.
Цитологический метод диагностики обладает высокой чувствительностью при выявлении предракозных состояний (дисплазий) и на начальных стадиях рака шейки матки (карциномы in situ, микроинвазивного и скрыто инвазивного рака). Цитологическое скринирование позволяет выявлять женщин в предраковой фазе заболевания, применять менее травматичные методы лечения, сокращать продолжительность лечения, а также снижать уровень инвалидности и смертности. Рекомендуется проводить скрининговое цитологическое исследование шейки матки ежегодно для всех женщин с 21 года (или через год после начала половой жизни), независимо от наличия клинических показаний. В случае изменения клинического состояния частота цитологических исследований назначается врачом-гинекологом.
Для появления и развития множества патологий важную роль играет анатомическое строение шейки матки и отношение эпителиальных слоев влагалищной части цервикального канала. Обычно предраковые изменения, а затем злокачественная трансформация возникают в месте перехода многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки в цилиндрический эпителий цервикального канала (в зоне трансформации). Под воздействием различных гормональных факторов, травм, воспалений, диатермокоагуляции зона трансформации может значительно изменяться.
Злокачественная трансформация наблюдается в 95-97% случаев в клетках плоского эпителия, а в оставшихся случаях – в клетках цилиндрического эпителия цервикального канала.
Василий Папаниколау (G.N. Papanicolaou) считается основоположником диагностической цитопатологии, так как в 1928 году он выявил раковые клетки в мазках из влагалища и разработал классификацию, которая активно используется для описания изменений клеток влагалища и шейки матки. Однако в этой классификации не учитывались изменения, обусловленные вирусом папилломы человека (ВПЧ). Поэтому сейчас Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать систему, разработанную в клинике Бетесда (США).
Терминологическая система Бетесда (ТБС, 2001 г.) создавалась для унификации описания результатов цитологического анализа, выделяя различные группы находок по клинической значимости и оценив адекватность исследуемого материала.
Система Бетесда включает три категории мазков: нормальные, мазки неопределенного значения (ASCUS) и внутриэпителиальные (предраковые) изменения низкой (LSIL) и высокой (HSIL) степени.
Согласно ТБС, начальный этап интерпретации мазков с шейки матки включает оценку адекватности образца, так как его качество влияет на чувствительность цитологического метода. В ТБС 2001 года предусмотрены две категории образцов: «удовлетворительный» и «неудовлетворительный».
Терминология системы Бетесда (пересмотр 2004 г.).
NILM – отсутствие интраэпителиальных изменений и злокачественных процессов. В эту категорию входят цитологические заключения о нормальном состоянии эпителия и наличие различных не неопластических состояний. Их характер уточняется, а по возможности указывается и причина:
- атрофические изменения;
- наличие клеток железистого эпителия после гистерэктомии;
- реактивные изменения, связанные с воспалением;
- также указывается наличие микроорганизмов:
- Trichomonas vaginalis;
- грибковые организмы, соответствующие Candida spp.;
- бактерии, соответствующие Actinomyces spp.;
- коккобациллярную флору, характерную для бактериального вагиноза;
- клеточные изменения, ассоциированные с поражением Herpes simplex virus.
ASCUS – атипичные клетки плоского эпителия с неопределенной значимостью.
ASC-Н – атипичные клетки плоского эпителия с неопределенной значимостью, не исключающие наличие высокостепенных внутриэпителиальных изменений.
LSIL – низкостепенные интраэпителиальные изменения плоского эпителия, включая поражения, связанные с HPV и CIN I.
НSIL – высокостепенные интраэпителиальные изменения плоского эпителия, включая CIN II, CIN III, карциномы in situ и случаи, подозреваемые на инвазию.
Причины
Основные причины развития метаплазии шейки матки связаны с распространением инфекционных агентов. В качестве возбудителей выступают патогенные бактерии и вирусы. Особую опасность представляет вирус папилломы человека, который может проникает во влагалищные органы женщины. Главная угроза заключается в том, что эта инфекция может долгое время протекать бессимптомно и без явных признаков. К другим потенциальным агентам относится вирус герпеса, обладающий высоким уровнем онкогенности.
Проникновение патогенных бактерий в метаплазированный эпителий шейки матки может привести к необратимым последствиям. Женщинам стоит остерегаться уреаплазмы, хламидий, гонококков, токсоплазмы и других микроорганизмов, которые могут внедряться в клетки и сохраняться в них на длительное время, ускользая от действия клеток иммунной системы и способствуя поддержанию воспалительных процессов.
Существующие факторы риска
Выделяется несколько распространенных факторов, способствующих патологическим изменениям в метаплазированном эпителии шейки матки:
- вредные привычки (употребление алкоголя и курение);
- неблагоприятная экологическая ситуация;
- потребление канцерогенных продуктов.
Эти факторы могут снижать реактивность организма, что ведет к функциональным и морфологическим нарушениям на уровне органов и целых систем.
Наибольшему риску подвержены женщины, которые начали ранние половые отношения, часто меняли партнеров, перерабатывали аборты и не получали помощь гинеколога при наличии гормональных нарушений.
Эктопия шейки матки с метаплазией
Когда цилиндрический эпителий распространяется за пределы цервикального канала в область влагалищной части шейки и подвергается частичному или полному перерождению в многослойный плоский эпителий, это состояние называется эктопией (или псевдоэрозией).
Зона трансформации располагается на границе между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием, где активно происходят процессы регенерации и перестройки тканей.
Часто эктопия ошибочно принимается за эрозию, которая отмечается как дефект эпителия, возникший из-за травмы, ожога, онкологического процесса и т.п.
При наличии воспалительных процессов, инфекций или признаков дисплазии врач обычно назначает противовоспалительное лечение, прижигание, лазерную коагуляцию и различные другие методы.
Цитограмма эктопии шейки матки с участками метаплазии
Цитологическое исследование (мазок по Папаниколау, ПАП-тест) при метаплазии клеток шейки матки выявляет следующие характерные особенности:
- клеточный состав. В мазке могут присутствовать клетки цилиндрического эпителия;
- наличие многослойного плоского эпителия;
- метаплазированные клетки, находящиеся на промежуточной стадии между цилиндрическим и плоским эпителием, указывая на тканевую перестройку;
- умеренные воспалительные реакции, гиперплазия резервных клеток;
- отсутствие атипичных клеток;
- лейкоциты, макрофаги при воспалительных процессах;
- лактобактерии и кокковая флора в зависимости от состояния микробиома влагалища;
- вирусные или бактериальные агенты.
Если цитограмма демонстрирует нормальные метапластические изменения без атипий, это физиологический процесс, не требующий вмешательства. В случае воспалений или подозрительных клеточных изменений рекомендуется провести дополнительное обследование.
Метаплазия шейки матки и беременность
Метаплазия шейки матки и беременность
Метаплазия шейки матки сама по себе не представляет опасности.
Она не влияет на течение беременности и не является противопоказанием для ее наступления.
Лечение метаплазии на этапе подготовки к зачатию не требуется.
Тем не менее, беременность может способствовать возникновению участков метаплазии.
Это обусловлено выворотом цилиндрического эпителия на влагалищную часть цервикса.
Данный процесс возникает вследствие увеличения секреции половых гормонов.
Метаплазия шейки матки и папилломы – как лечить?
В большинстве случаев лечение метаплазии шейки матки не требуется.
Это состояние не сопровождается никакими симптомами.
Оно не нарушает качество жизни женщины.
Лишь изредка на фоне эктопии шейки матки с метаплазией могут наблюдаться контактные кровотечения.
Это незначительные кровянистые выделения по окончании полового акта.
Однако такие женщины должны находиться под наблюдением врача.
Когда в области трансформации формируются атипичные клетки, значительно увеличивается риск развития онкологических заболеваний.
Метаплазия и папилломы (доброкачественные новообразования, вызванные вирусом папилломы человека) служат факторами, способствующими диспластическим изменениям в эпителии.
Дисплазия подразделяется на:
- незначительную;
- умеренную;
- выраженную.
Эти варианты также классифицируются по степеням от первой до третьей.
Третья степень соответствует выраженной дисплазии или рак in situ (расположенный в пределах слизистой оболочки).
В случае метаплазии и диспластических изменений эпителия возможно назначение консервативной терапии, направленной на устранение первопричины патологии.
При наличии инфекции, вызванной папилломавирусом, назначают иммуномодуляторы.
Если имеются нарушения обмена веществ, используются гормональные препараты.
Если наблюдается дисбаланс биоценоза влагалища, проводят его коррекцию.
При наличии воспалительных процессов может потребоваться курс антибиотиков и физиотерапевтические процедуры.
Метаплазия шейки матки: хирургическое вмешательство
Метаплазия или неосложненная эктопия шейки матки не являются основаниями для хирургического вмешательства.
Оно необходимо только при:
- развитии дисплазии второй степени и выше;
- дисплазии первой степени в случае обнаружения онкогенных типов ВПЧ, большой площади поражения эктоцервикса или если пациентка желает минимизировать риск онкологической патологии.
В таких случаях рекомендуется иссечение или деструкция зон аномально измененного эпителия.
Для этого могут использоваться различные методы:
- лазерная вапоризация;
- ультразвуковое удаление;
- диатермокоагуляция;
- электрорадиоволновое вырезание;
- криодеструкция.
Все эти способы являются малоинвазивными.
Они сопряжены с минимальными рисками осложнений и незначительным временем восстановления.
Деструктивные процедуры проводятся в амбулаторных условиях.
Эти операции могут выполняться как под общей анестезией, так и с местной анестезией.
В некоторых случаях могут понадобиться более серьезные вмешательства: эксцизия или конизация шейки матки.
Основные показания к таким операциям:
- рак in situ;
- невозможность полной визуализации пораженного участка эпителия;
- деформация шейки матки, усложняющая выполнение малоинвазивных процедур.
Женщинам старше 40 лет рекомендуется ежегодно проходить тест на онкоцитологию и кольпоскопию.
Это позволит своевременно выявить предраковые и фоновые процессы шейки матки, а также предотвратить развитие злокачественных новообразований.
Эффективность фотодинамической терапии при цервикальной дисплазии
Не буду подробно объяснять фотодинамическую терапию — о ней очень хорошо рассказывается в этом видео:
Основные исследования подтвердили, что лазерный свет проникает в ткани и инициирует фотохимические реакции на глубине не менее 7 мм. Крипты (складки) цервикального канала имеют максимальную глубину 5 мм, что обеспечивает воздействие даже на более глубокие атипические клетки.
При строгом соблюдении протокола ФДТ, в процессе фотохимических реакций образуются активные токсичные формы кислорода, которые могут увеличить глубину действия терапии до 1,5 см. Таким образом, фотодинамическое воздействие достигает необходимого терапевтического эффекта, а даже превышает его.
Успех процедуры достигается лишь при строгое выполнение протокола, который требует облучения как эктоцервикса, так и цервикального канала с помощью специального цилиндрического диффузора.
Этот диффузор вводится в цервикальный канал на всю его длину, обеспечивая облучение всей площади железистого эпителия.
Только такой подход позволяет полностью уничтожить патологические клетки и вирусы папилломы человека (ВПЧ) на всех участках шейки матки, что свидетельствует о высококачественном выполнении лечения.
При адекватно проведенной ФДТ вирус ВПЧ уничтожается в 93% случаев.
Хочу подчеркнуть, что даже у уважаемых коллег всё еще есть недопонимание в обучении специалистов-гинекологов, и они не обучают необходимости облучения цервикального канала при лечении дисплазии шейки матки.
Если этот этап пропустить, ФДТ просто не даст должного терапевтического результата, так как будет затронута лишь область эктоцервикса, а полость шейки матки останется не охваченной лечением. Такой сокращенный протокол ФДТ может привести к тем же негативным последствиям, что и конизация.
Я с гордостью сообщаю, что могу вносить позитивные изменения в медицинскую практику. Так, методическое руководство для врачей ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ «Фотодинамическая терапия фоновых и предраковых заболеваний шейки матки», изданное в 2004 году, не включало важный этап обработки цервикального канала.
После моего выступления на конференции StatusPraesens «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» в февralе 2016 года в отеле «Санкт-Петербург», методические рекомендации были пересмотрены и теперь обязательно включают обработку цервикального канала при лечении дисплазии шейки матки.
Многие теперь используют диффузор для облучения этого канала. Однако даже после таких изменений, многие плохо понимают, какая интенсивность света выходит из этого диффузора, что является важным параметром, влияющим на эффективность фотодинамической терапии.
Многие также используют диффузоры многократно, хотя уже после одного облучения их эффективность снижается, что не позволяет достичь необходимого лечебного эффекта. Но на это никто не обращает внимания!
Информация
ПАП-тест, или цитологическое исследование мазков из экзо- и эндоцервикса методом Папаниколау, представляет собой метод скрининга для диагностики заболеваний шейки матки. Данный тип исследования рекомендован многими медицинскими ассоциациями и входит в современные клинические рекомендации.
В рамках данного анализа ПАП-тест выполняется классическим способом: материал наносится на стекло. Процедура забора мазков осуществляется врачом с использованием специальных инструментов (эндобраш), необходимых для получения образцов с поверхности шейки матки (экзоцервикс) и из цервикального канала.
Мазки наносятся на стеклянный слайд, который затем отправляется врачам-цитологам для анализа. Метод Папаниколау является самым точным для исследования клеток экзоцервикса и эндоцервикса. В отличие от других методов используется несколько сложных красителей для более качественной окраски клеток.
Также мазок фиксируется с использованием 96% спирта.
Такая методика помогает уменьшить вероятность ошибок, связанных с недостаточной подготовкой образцов к исследованию, а также позволяет врачам-цитологам оценить хорошо окрашенный материал. Описание цитограммы всегда детализировано, а заключение составляется по действующей классификации Бетесда.
Оценка качества мазка:
Материал полноценный и содержит достаточно много клеток плоского и цилиндрического эпителия.
Неудовлетворительный (неинформативный) образец: недостаточное количество клеток или их отсутствие.
Цитограмма в пределах нормы (NILM):
Включает клетки поверхностного и промежуточного слоев многослойного плоского эпителия, клетки метаплазированного эпителия, лейкоциты, клетки цилиндрического эпителия и клетки эпителия эндометрия.
Метаплазия (норма), клетки плоского метаплазированного эпителия свидетельствуют о том, что материал был собран из зоны трансформации.
Реактивные изменения:
Цитограмма представляет собой воспалительные, дегенеративные и реактивные изменения клеток, воспалительную атипию, плоскоклеточную метаплазию, гиперкератоз, паракератоз, койлоцитоз и другие признаки вирусного поражения.
Атрофия, клетки базального и парабазального типов представляют собой мелкие клетки с гиперхромным ядром и низким содержанием цитоплазмы. Эти клетки порой ошибочно интерпретируются как атипичные, что приводит к ложноположительным результатам.
Патологические изменения эпителия:
ASCUS (неопределенные атипичные плоские клетки)
Изменения, которые сложно дифференцировать между реактивными изменениями и диспластическими процессами. При ASCUS наблюдаются клетки, интерпретация которых вызывает затруднения — клетки с диспариозом, увеличенными и гиперхромными ядрами. Рекомендуется динамическое наблюдение и дообследование, включая повторное цитологическое исследование через 6 месяцев и тест на ВПЧ. В случае подтверждения ASCUS и наличия высокоонкогенных типов ВПЧ следует проводить кольпоскопию. Исследования показывают, что 20% женщин с ASC имеют дисплазию после более детального обследования.
Предраковые изменения:
LSIL (CIN I) представляет собой слабовыраженное интраэпителиальное поражение, связанное с инфекцией ВПЧ. Рекомендуется наблюдение без активного лечения, так как у большинства женщин LSIL само собой проходит в течение нескольких лет. В эту категорию включены все изменения с низким злокачественным потенциалом, поскольку цитология зачастую не может четко различить изменения при инфекциях ВПЧ и CIN 1.
HSIL (CIN II-III) — это умеренно выраженные и тяжелые интраэпителиальные поражения. Рекомендуется удаление всех пораженных тканей с последующим морфологическим анализом. В эту группу объединены все изменения с высоким злокачественным потенциалом.
AGC (атипические железистые клетки) — это аномальные клетки, возникающие в цилиндрическом эпителии. Рекомендуется провести выскабливание цервикального канала с целью последующего гистологического анализа.
Опухолевые процессы:
Плоскоклеточный рак представляет собой злокачественное образование, развивающееся из плоского эпителия.
Железистый рак — это злокачественная опухоль, формирующаяся из железистых клеток, находящихся в эндоцервикальном эпителии.
Эндометриальный рак — злокачественная опухоль, возникающая из слизистой оболочки матки и проникающая в цервикальный канал.
Подготовка
Женщинам, находящимся в репродуктивном возрасте, следует проводить забор мазков не ранее чем на 5-й день менструального цикла и не позже чем за 5 дней до предполагаемого начала следующей менструации.
- В ходе ежегодной проверки состояния шейки матки.
- При наличии изменений на шейке матки более одного раза в год — например, раз в полгода при наличии ВПЧ или незначительной дисплазии.
- Повторное обследование осуществляется при обнаружении воспалительных процессов, реактивных изменений или CIN 1 после завершения курса лечения.
