Симптом Грефе — это одна из характерных особенностей эндокринной офтальмопатии, возникающей чаще всего при заболевании щитовидной железы, особенно при гипертиреозе. Он проявляется в видеretрации верхнего века при движении глазного яблока вниз, что приводит к видимой полоске склеры над ирисом. Этот симптом возникает из-за нарушения координации между мышцами, управляющими движением века и глазного яблока.
Данный знак является клиническим маркером поражения глазных мышц и может указывать на развитие более серьезного воспалительного процесса, связанного с тиреоидной патологией. Наблюдение за симптомом Грефе и его динамика важны для своевременной диагностики и коррекции лечения, направленного на восстановление нормальной функции глаза и предотвращение дальнейших осложнений.
Аутоиммунная эндокринная офтальмопатия на фоне эутиреоидной болезни Грейвса
Актуальность. Заболевания щитовидной железы занимают значительное место в эндокринной патологии. Эндокринная офтальмопатия наблюдается у 40-78% случаев с более высоким уровнем функции щитовидной железы.
Тем не менее, в последние десятилетия отмечено, что поражения глаз и их придатков могут возникать даже при нормальном уровне гормонов щитовидной железы. Этот феномен известен как аутоиммунная эндокринная офтальмопатия при эутиреозной форме болезни Грейвса, встречающейся с частотой от 0,7% до 18%.
Экзофтальм, возникающий в таких случаях, связан с увеличением объема экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки, вызванных инфильтрацией клетками (лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками).
Выявление и дифференциация эндокринной офтальмопатии на фоне отсутствия других проявлений поражения щитовидной железы представляют собой значительную трудность для врачей-офтальмологов.
Цель работы заключается в клиническом анализе случая диагностики и лечения эндокринной офтальмопатии.
Материалы и методы. Пациентка П., 49 лет, обратилась с жалобами на выпячивание левого глаза, слезотечение, легкий отек верхнего и нижнего век, а также ощущение давления на глазное яблоко, которые наблюдаются в течение трех недель. Лечение, назначенное офтальмологом по месту жительства, включало глазные инстилляции кортикостероидов и лекролина (в связи с аллергическим конъюнктивитом), однако улучшения не произошло. В течение двух лет пациентка страдает от артериальной гипертонии 1 степени.
Проведенное диагностическое обследование в районной поликлинике: рентгенография придаточных пазух носа и консультация ЛОР-врача не выявили патологии носоглотки или придаточных пазух.
При первичном осмотре острота зрения правого глаза составила 1,0 без коррекции, левого – 1,0 также без коррекции. На левом глазу выявлен умеренный экзофтальм и легкая асимметрия в положении глазных яблок. Основные показатели экзофтальмометрии составили: ОД – 15 мм, ОС – 19 мм.
Слева глазная щель была расширена из-за ретракции верхнего века (симптом Дальримпля) и составила 16 мм, обнаружен умеренный отек обоих век. Аналогичных изменений на правом глазу не отмечалось; ширина глазной щели составила 10 мм. Большая блеск обоих глаз также была заметна. Левое глазное яблоко при пальпации – безболезненно, незначительная ограниченность в его репозиции, движения сохранились в полном объеме, девиация взора отсутствует.
Ультразвуковое В-сканирование обеих орбит показало слева удлинение ретробульбарного пространства на 2 мм, утолщение всех экстраокулярных мышц на 1,5-2,5 мм.
Передние сегменты обоих глаз – без аномалий, оптические среды прозрачные. На глазном дне обоих глаззафиксировано умеренное сужение артерий. Вены немного расширены и имеют извивающийся вид. Зона макулы, экватор и периферия сетчатки, диски зрительных нервов без изменений. Внутриглазное давление в пределах возрастной нормы – правый глаз 22 мм рт. ст., левый – 21 мм рт. ст.
В связи с выявленными признаками экзофтальма пациентке было назначено обследование для исключения вероятных причин. Ультразвуковое исследование щитовидной железы не показало отклонений. Биохимический анализ крови на содержание свободных гормонов щитовидной железы – Т3, Т4, ТТГ также не выявил отклонений от нормы.
На основе результатов обследования эндокринолог заключил, что односторонний экзофтальм не связан с нарушением функций щитовидной железы. Для исключения объемных образований в черепной полости пациентка была направлена на спиральную компьютерную томографию головного мозга с контрастированием. Исследование не выявило объемных образований или другой патологии головного мозга, орбиты, околоносовых пазух и клеток решетчатой кости. Однако отмечено значительное утолщение всех групп глазодвигательных мышц, уплотнение ретробульбарной клетчатки и оболочек зрительного нерва с обеих сторон, особенно слева.
С учетом всех выявленных глазных симптомов, результатов нейро-радиологического и ультразвукового обследования орбит и головного мозга, а также анамнеза было поставлено клинический диагноз: аутоиммунная эндокринная офтальмопатия при эутиреозе (эутиреоидная болезнь Грейвса), отечный экзофтальм слева, стадия субкомпенсации.
Пациентка была госпитализирована в отделение консервативного лечения нашей клиники. Применялась системная и местная терапия кортикостероидами, цитостатиками и дегидратацией. В дополнение к этому: 0,4 г раствора дексаметазона внутривенно по 1 мл ежедневно на протяжении трех дней; фуросемид внутрь по 0,04 г одноразово на три дня подряд; параокулярные инъекции 0,2 г раствора дексаметазона с 0,25 г циклофосфана в левый глаз парабульбарно №10. С 5 дня приведена метаболическая поддержка: антиоксиданты – внутривенные инфузии 5% раствора мексидола капельно 2,0 на физрастворе №5, солкосерила 4,25% по 4,0 внутривенно №10, эмоксипин 1% раствор под кожу висков с двух сторон №1; курс витаминов В1 и В6 в/м.
Пациентка хорошо перенесла лечение. Она была повторно проконсультирована с эндокринологом, который, в свою очередь, подтвердил наличие патологии щитовидной железы как причины поражения глаз, даже при сохранении эутиреозного состояния. Рекомендовано дальнейшее наблюдение у эндокринолога по месту жительства и регулярный контроль уровня гормонов щитовидной железы в крови.
На пятый день лечения пациентка отметила уменьшение и исчезновение светобоязни, а также уйти ощущение давления в глазах и уменьшение отека век. Объективно отмечалось легкое снижение экзофтальма слева, а также снижение степени ретракции верхнего века (до 17 мм). Тем не менее, повышенный блеск глаз еще сохранялся.
На момент выписки, на 10 сутки, оставалось лишь незначительное выпячивание левого глазного яблока (экзофтальмометрия правого глаза – 15 мм, левого – 17 мм). Контрольное В-сканирование орбит показало уменьшение объема ретробульбарной зоны и толщины экстраокулярных мышц. Острота зрения обоих глаз составила 1,0 без коррекции. Внутриглазное давление правого глаза – 23 мм рт. ст., левого – 21 мм рт. ст.
Для амбулаторного лечения ей были назначены инстилляции 0,1% раствора дексаметазона в конъюнктивальную полость в коротких курсах – дважды через 5 дней с повторением каждые 10 дней на срок два месяца.
Через три месяца жалобы отсутствовали. Положение глаз в орбите было правильным и симметричным. Признаки левостороннего экзофтальма были минимальными: ширина глазной щели превышала таковую на противоположном глазу на 2 мм. Движения глазных яблок обоих глаз были в полном объеме. Показатели экзофтальмометрии: правый глаз – 15 мм рт. ст., левый – 16 мм рт. ст.
Острота зрения обоих глаз без коррекции осталась 1,0. Оптические среды стандартные. Сетчатка и диск зрительного нерва без изменений.
Практически полное исчезновение проявлений заболевания и явная положительная динамика офтальмологического статуса указывают на переход заболевания в фазу реконвалесценции.
Таким образом, данный клинический случай эндокринной офтальмопатии при эутиреоидной болезни Грейвса имеет практическое значение в связи с трудностями в выявлении основной причины экзофтальма, связанного с нарушением функции щитовидной железы, как основного пускового механизма данной патологии.
Эпидемиология
Эндокринная офтальмопатия наблюдается в 50-60% случаев диффузного токсического зоба, особенно у молодых пациентов. Зачастую она встречается у женщин. При ЭОП в 90% случаев диагностируется диффузный токсический зоб, в 5% – аутоиммунный тиреоидит, в 5-10% – эутиреоидная болезнь Грейвса.
На сегодняшний день нет единой классификации для эндокринной офтальмопатии. В международной практике используется классификация NOSPECS, которая делит болезнь на шесть классов, каждый из которых имеет три стадии в зависимости от степени поражения органа зрения. В отечественной медицине применяются классификации В. Г. Баранова, оценивающая тяжесть ЭОП в зависимости от степени поражения, и классификация А. Ф. Бровкиной, выделяющая три формы эндокринной офтальмопатии: тиреотоксический экзофтальм и отечный экзофтальм. Для отечного экзофтальма Выделяются три стадии: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная, а также эндокринная миопатия.
Этиология и патогенез
Под воздействием определенных пусковых факторов, таких как вирусные или бактериальные инфекции (ретровирусы, Yersinia enterocolitica), токсические вещества, курение, облучение и стресс, у определенных генетически предрасположенных индивидов в мягких тканях орбиты активируются аутоантигены. При эндокринной офтальмопатии наблюдается дефект антиген-специфических Т-супрессоров.
Это создает условия для выживания и размножения клонов Т-хелперов, направленных против аутоантигенов щитовидной железы и мягких тканей орбиты. Дефицит иммунологического контроля ухудшается на фоне гипертиреоза. При диффузном токсическом зобе также снижается активность естественных киллеров, что приводит к выработке аутоантител В-клетками.
В ответ на появление аутоантигенов Т-лимфоциты и макрофаги, инфильтрируя ткани орбиты, выделяют цитокины. Цитокины, среди прочего, способствуют пролиферации ретробульбарных фибробластов, синтезу коллагена и гликозаминогликанов.
Эндокринная офтальмопатия
Гликозаминогликаны, соединяясь с белками, формируют протеогликаны, которые способны удерживать воду, вызывая отек мягких тканей орбиты и проявления эндокринной офтальмопатии. В случае гипотиреоза можно объяснить развитие ЭОП следующим образом. При нормальных условиях трийодтиронин, вырабатываемый щитовидной железой, подавляет синтез гликозаминогликанов, происходящий в ретробульбарных фибробластах. Однако при гипотиреозе этот ингибирующий эффект трийодтиронина ослабляется.
ЭОП проявляется следующими основными признаками:
- экзофтальмом;
- патологией экстраокулярных мышц;
- изменениями в диске зрительного нерва или роговице.
По классификации А. Ф. Бровкиной выделяются три клинические формы ЭОП:
- Тиреотоксический экзофтальм: незначительная выпуклость глазных яблок, ретракция верхнего века (симптом Кохера), замедленная реакция верхнего века при движении глазами (симптом Грефе), тремор закрытых век (симптом Розенбаха), блеск глаз (симптом Краузе), дефицит конвергенции.
- Отечный экзофтальм (25-30 мм): выраженный отек окологлазных тканей (чаще двусторонний), заметные симптомы Грефе и Мебиуса, ограничение движений глаз, двоение в глазах. По мере прогрессирования состояния возможно полная офтальмоплегия, несмыкание глазных щелей, развитие хемоза конъюнктивы, изъязвление роговицы и застойные диски зрительных нервов на глазном дне. В зависимости от клинических проявлений выделяются стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации отечного экзофтальма.
- Эндокринная миопатия: отклонение глазного яблока вниз и внутрь, ограничение отведения глаз вверх и наружу, двоение в глазах.
Симптом Грефе при эндокринной офтальмопатии
Первые упоминания об эндокринном экзофтальме относятся к 1776 году, когда Грейвс описал случай заболевания щитовидной железы с выпячиванием глаза. Офтальмопатия как отдельное заболевание была зафиксирована спустя полвека у женщины с гипертиреозом. Более глубокое исследование эндокринной офтальмопатии началось в конце 40-х годов XX века.
Тогда стало понятно, что пациенты с нарушениями щитовидной железы и вовлечением органов зрения встречаются довольно часто. В медицинской литературе на протяжении всех этих лет продолжаются дебаты о причинах выпячивания глаз и о том, какие ткани орбиты переносит наибольшие повреждения. Эти споры породили множество терминов для данной патологии: офтальмопатия Грейвса, тиреотропный экзофтальм, тиреотоксический экзофтальм, эндокринный экзофтальм, отечный экзофтальм и другие. Многообразие синонимов в литературе свидетельствует об отсутствии единой теории относительно этиологии и патогенеза этого серьезного заболевания. Мы выбрали название «эндокринная офтальмопатия» (ЭОП), и последующие наблюдения подтвердили правильность данного выбора.
Основой патологического процесса ЭОП является поражение мягких тканей орбиты в результате нарушения функции щитовидной железы. Степень и характер этой дисфункции могут варьироваться.
Долгосрительное исследование 925 пациентов с ЭОП, с возрастом от 14 до 77 лет (в среднем 42 года), показало, что у 81,5% из них была выявлена дисфункция щитовидной железы: у 73,4% наблюдалась гиперфункция, у 8,1% — гипофункция. У 18,5% пациентов с выраженной ЭОП эндокринологи отметили эутиреоидное состояние.
Однако известно, что симптомы, относящиеся к глазам, могут возникнуть как до появления клинических знаков гипертиреоза, так и спустя 15–20 лет после его возникновения. Около 78% наших пациентов на момент обращения к офтальмологу в течение длительного времени получали лечение гипертиреоза. Также известны случаи появления ЭОП у тех, кто перенес операцию на щитовидной железе, особенно при полном удалении органа. Ввиду отсутствия временной корреляции между проявлениями ЭОП и нарушениями функции щитовидной железы, термин «эутиреоидная болезнь Грейвса» в последние годы требует пересмотра.
Патогенез
На протяжении длительного времени ведутся споры о том, на какую часть орбиты направлен первоначальный удар патологии: на жировую клетчатку или экстраокулярные мышцы. Вопрос о первичной мишени иммунного ответа до сих пор остаётся открытым. Большинство ученых считают, что ретробульбарная клетчатка является основной антигенной мишенью при ЭОП. Мы наблюдали экспрессию маркеров ЭОП, таких как теплошоковые протеины 72 кД, HLA-DR-антигены, а также молекулы адгезии, обнаруженные на фибробластах перимизиальной структуры и эндотелии сосудов жира, но не на экстраокулярных миоцитах. Это приводит к инфильтрации ретробульбарных тканей иммуноцитами и активизации иммунных реакций.
Причины селективного поражения мягких тканей орбиты могут заключаться в наличии антигенных детерминантов, специфичных для фибробластов орбиты, которые распознаются иммунной системой. Есть предположение, что фибробласты орбиты (преадипоциты) могут, в отличие от фибробластов других тканей, превращаться в адипоциты in vitro.
Эндокринная офтальмопатия является аутоиммунным заболеванием, проявляющимся изменениями в мягких тканях орбиты с вторичным вовлечением глаза. Сегодня существует две основные теории патогенеза ЭОП.
Согласно одной из них, рассматривается возможность перекрестной реакции антител к щитовидной железе с тканями орбиты, что чаще наблюдается при диффузном токсическом зобе (ДТЗ). Это подтверждается тем, что в 90% случаев ЭОП возникает одновременно с ДТЗ и отмечается уменьшение выраженности глазных симптомов при достижении эутиреоза. У пациентов с ДТЗ и ЭОП фиксируется высокий уровень антител к рецепторам тиреотропного гормона, которые уменьшаются в процессе тиреостатической терапии.
Согласно другой точке зрения, ЭОП рассматривается как отдельное аутоиммунное заболевание, преимущественное поражение которого — ретробульбарные ткани. В 5-10% случаев при ЭОП дисфункция щитовидной железы не выявляется. У таких пациентов обнаруживаются антитела к мембранам глазодвигательных мышц, а также к фибробластам и клетчатке орбиты.
При этом антитела к глазодвигательным мышцам не встречаются у всех пациентов, в то время как антитела к орбитальной клетчатке можно считать маркером ЭОП.
Под влиянием возможных пусковых факторов, таких как вирусные или бактериальные инфекции, токсичные вещества, курение, радиация или стресс, у генетически предрасположенных людей в мягких тканях орбиты могут активизироваться аутоантигены. При ЭОП наблюдается антигенспецифический дефект Т-супрессоров, что способствует выживанию и размножению клонов Т-хелперов, направленных против аутоантигенов щитовидной железы и мягких тканей орбиты. В ответ на появление аутоантигенов Т-лимфоциты и макрофаги инфильтруют ткани орбиты и выделяют цитокины.
Цитокины приводят к образованию молекул основного комплекса гистосовместимости класса II, теплошоковых протеинов и адгезивных молекул. Они также стимулируют пролиферацию ретробульбарных фибробластов, синтез коллагена и гликозаминогликанов (ГАГ). ГАГ с белковыми соединениями формируют протеогликаны, способные удерживать воду и провоцировать отек мягких тканей орбиты.
При гипертиреозе ухудшается контроль над иммунной системой: при декомпенсированном ДТЗ уменьшается количество Т-супрессоров. При этом также снижается активность естественных киллеров, что ведет к образованию аутоантител В-клетками и запускает аутоиммунные реакции.
Развитие ЭОП при гипотиреозе объясняется следующим образом. В нормальном состоянии трийодтиронин (Т3) подавляет синтез ГАГ. Однако при гипотиреозе, поскольку уровень Т3 снижен, этот ингибирующий эффект уменьшается. Плюс ко всему, повышенный уровень ТТГ провоцирует увеличение экспрессии HLA-DR на тиреоцитах, что усиливает паталогические процессы в орбитах.
Клиническая картина
Клинические наблюдения за пациентами с ЭОП позволяют выделить три основные формы заболевания: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринную миопатию. В процессе прогрессирования патологического процесса тиреотоксический экзофтальм может перейти в отечный экзофтальм, который в свою очередь может завершиться эндокринной миопатией. При двух последних формах наблюдается интенсивная клеточная инфильтрация в экстраокулярных мышцах и орбитальной клетчатке, которая затем уступает место стадии фиброза.
Тиреотоксический экзофтальм всегда возникает на фоне тиреотоксикоза, чаще у женщин, и может быть односторонним. Сопутствующие симптомы включают тремор рук, тахикардию, потерю массы тела и нарушения сна. Пациенты часто жалуются на повышенную раздражительность и ощущение жара.
Глазная щель у этих больных может быть значительно увеличена, хотя экзофтальм отсутствует или не превышает 2 мм. Расширение глазной щели связано с ретракцией верхнего века, что обусловлено спазмом мышцы Мюллера (средний пучок леватора верхнего века). У таких пациентов редко наблюдается мигание, а взгляд становится очень пристальным.
Эндокринная офтальмопатия
Также могут быть выявлены и другие микросимптомы: симптом Грефе, при котором верхнее веко при взгляде вниз опускается, открывая секцию склеры над верхним лимбом, а также легкий тремор век при их закрытии, хотя полное смыкание век сохраняется. Движения экстраокулярных мышц остаются в пределах нормы, глазное дно не изменено, зрительные функции не нарушены. Репозиция глаза не вызывает затруднений. Применение инструментальных методов, таких как КТ и МРТ, подтверждает отсутствие изменений в мягких тканях орбиты. Упомянутые симптомы исчезают при медикаментозной коррекции дисфункции щитовидной железы.
Отечный экзофтальм
Отечный экзофтальм может проявляться как у мужчин, так и у женщин, чаще проявляется при гипертиреозе, реже при гипотиреозе или эутиреоидном состоянии. Обычно поражение затрагивает оба глаза, но часто это происходит несимметрично, и временной интервал между появлением экзофтальма в одном и другом глазе может составлять несколько месяцев.
Начало заболевания сопровождается частичным интермиттирующим птозом: утром верхнее веко немного опускается, а к вечеру восстанавливается его нормальное положение, при этом наблюдается тремор закрытых век. На этой стадии глазная щель полностью закрыта. В дальнейшем частичный птоз быстро перерастает в постоянную ретракцию верхнего века.
В механизме ретракции участвуют три ключевых фактора: спазм мышцы Мюллера (на первом этапе), который может быть временным, а затем становится устойчивым; постоянный спазм этой мышцы приводит к увеличению тонуса верхней прямой мышцы и леватора; длительное повышение мышечного тонуса ведет к формированию контрактуры в мюллеровской и верхней прямой мышцах. В этот период развивается стационарный экзофтальм.
Иногда состоянию экзофтальма предшествует болезненная диплопия, обычно с вертикальным компонентом, так как первичное поражение затрагивает нижнюю прямую мышцу. Эти изменения представляют собой компенсированную стадию заболевания.
Появление белого хемоза у наружного уголка глазной щели и по линии нижнего века, а также невоспалительный отек периорбитальных тканей и внутриглазная гипертензия знаменует собой стадию субкомпенсации. В это время наблюдается значительный отек орбитальной клетчатки, интерстициальный отек и клеточная инфильтрация экстраокулярных мышц (лимфоцитами, плазмоцитами, тучными клетками, макрофагами и большим количеством мукополисахаридов), последние могут увеличиваться в 6–8 раз, а иногда и в 12 раз. Экзофтальм прогрессирует достаточно быстро, репозиция глаза становится затрудненной, а глазная щель не закрывается полностью. На месте прикрепления экстраокулярных мышц к склере наблюдаются со стороны застойные, расширенные и извитые эписклеральные сосуды, формирующие так называемую фигуру “креста”. Данный признак – характерная черта отечного экзофтальма.
Внутриглазное давление сохраняет нормальные значения только в прямом положении глаза. При взгляде вверх оно увеличивается на 3–6 мм рт. ст. за счет сжатия глаза увеличенными верхней и нижней прямыми мышцами. Этот признак является типичным для ЭОП и не замечается при опухолях орбиты.
Когда патологический процесс прогрессирует, ЭОП переходит в стадию декомпенсации, для которой характерно резкое обострение клинической симптоматики: экзофтальм достигает значительных степеней, наблюдается несмыкание глазной щели из-за сильного отека периорбитальных тканей и век, глаз остается неподвижным, возникает оптическая нейропатия, способная достаточно быстро трансформироваться в атрофию зрительного нерва. Сдавление цилиарных нервов может приводить к тяжелой кератопатии или язве роговицы. Если не проводить лечение, отечный экзофтальм через 12–14 месяцев заканчивается фиброзом орбитальных тканей, что делает глаз полностью неподвижным и значительно снижает зрение (возникает бельмо роговицы или атрофия зрительного нерва).
Эндокринная миопатия
Эндокринная миопатия имеет двусторонний характер и чаще диагностируется у мужчин на фоне гипотиреоза или эутиреоидного состояния. Заболевание начинается с диплопии, которая постепенно усиливается. Диплопия возникает из-за резкой ротации глаза в стороны и ограниченности его подвижности. Постепенно развивается экзофтальм с затрудненной репозицией.
Признаки, характерные для отечного экзофтальма, отсутствуют. Морфологически у таких пациентов не наблюдается резкого отека орбитальной клетчатки, но выявляется выраженное утолщение одной или обеих экстраокулярных мышц с высокой плотностью. Стадия клеточной инфильтрации короткая, и через 4–5 месяцев развивается фиброз.
Лечение
Лечение ЭОП осуществляется совместно офтальмологом и эндокринологом, исходя из тяжести заболевания и нарушения функции щитовидной железы. Обязательным условием успешной терапии является достижение эутиреоидного состояния.
При гипотиреозе необходима заместительная терапия L-тироксином с контролем уровня ТТГ.
При гипертиреозе назначается лечение тиреостатиками (тиамазол), которое проводят длительно под контролем общего анализа крови (лейкоциты, тромбоциты) и уровней тиреоидных гормонов. Возможно комбинация тиреостатиков с L-тироксином по схеме “блокирую и замещаю”.
Если консервативное лечение ДТЗ оказывается неэффективным, показано хирургическое вмешательство, с предпочтением тотальной тиреоидэктомии, поскольку после неполного удаления щитовидной железы у пациентов фиксируется стойкое повышение антител к рецептору ТТГ, что может провоцировать прогрессирование ЭОП. Важно помнить, что не только тиреотоксикоз, но и гипотиреоз любого происхождения негативно сказываются на течении ЭОП, причем ухудшение состояния глаз наблюдается при резких изменениях от одного состояния к другому. Поэтому после операции на щитовидной железе необходимо тщательно контролировать уровень тиреоидных гормонов и проводить профилактику и адекватное лечение гипотиреоза.
Нередко клиническая картина ЭОП развивается у пациентов без явных признаков нарушений функции щитовидной железы. У таких больных при обследовании может выявляться субклинический гипертиреоз (нормальные уровни тиреоидных гормонов и сниженный уровень ТТГ), субклинический гипотиреоз (нормальные уровни тиреоидных гормонов и повышенный уровень ТТГ) или отсутствие патологических изменений. В последних случаях рекомендуется проведение пробы с тиролиберином (200–500 мкг внутривенно), с определением уровня ТТГ изначально и через 30 минут после введения. В дальнейшем такие пациенты находятся под наблюдением эндокринолога, с динамическим контролем тиреоидного статуса, лечение начинается при выявлении гипер- или гипотиреоза.
Лечение ЭОП направлено на устранение причины, симптоматику и восстановление функции. Казуальную терапию кортикостероидами назначают при субкомпенсации и декомпенсации процесса. Суточная доза зависит от года болезни, степени выраженности глазной симптоматики и варьирует от 40 до 80 мг в расчете на преднизолон. При резкой декомпенсации процесса, угрожающей потере глаза, назначается дексаметазон по 4 мг каждые 4–8 часов в течение 3–4 дней или пульс-терапия по определенной схеме. Если заболевание длится менее 12–14 месяцев, стероидную терапию можно комбинировать с наружным облучением орбит.
Симптоматическое лечение включает в себя назначение антибактериальных капель, искусственных слез, солнцезащитных очков и обязательно глазной мази на ночь. Хирургическое восстановительное лечение показано при эндокринной миопатии с целью улучшения функций экстраокулярных мышц или при выраженной ретракции верхнего века для возвращения его в обычное состояние.
Причины эндокринной офтальмопатии
Основная причина эндокринной офтальмопатии связана с основным заболеванием — диффузным токсическим зобом или болезнью Грейвса-Базедова-Флаяни. Это аутоиммунное воспаление щитовидной железы, проявляющееся диффузным увеличением её объема и массы (зоб) в результате действия аутоантител к рецепторам тиреотропного гормона.
Тиреотропный гормон или ТТГ – это гормон, вырабатываемый гипофизом, который запускает секрецию трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) щитовидной железой. В норме повышение его уровня способствует росту концентрации тиреоидных гормонов в крови и тканях. Понижение уровня ТТГ приводит к снижению секреции гормонов щитовидной железы. Таким образом осуществляется регуляция эндокринной функции этой железы.
Особенность диффузного токсического зоба
Главная особенность диффузного токсического зоба заключается в нарушении этого механизма вследствие аутоиммунного процесса. По не до конца выясненным причинам иммунная система начинает активно производить антитела к тканям щитовидной железы. Группа этих аутоантител направлена против рецепторов тиреотропного гормона, находящихся на поверхности мембраны фолликулярных клеток щитовидной железы (анти-рТТГ). Эти антитела связываются с рецепторами и, благодаря сходству структуры, начинают оказывать стимуляцию на ткани щитовидной железы. В результате этого наблюдается резкое увеличение секреции тиреоидных гормонов, что вызывает вторичный гипертиреоз (тиреотоксикоз).
Клетки соединительной и жировой ткани глазницы также имеют рецепторы к тиреоидным гормонам, что делает их уязвимыми к повреждающему действию аутоантител при Базедовой болезни. В итоге происходит отек глазодвигательных мышц и ретробульбарной клетчатки, давление в глазнице возрастает, в результате чего глаз фактически выдвигается наружу, словно пробка из бутылки шампанского. Это отечное состояние также нарушает венозный отток, таким образом повреждая сам глаз. Таким образом формируется эндокринная офтальмопатия, лечение которой может быть сложным и требует обязательного адекватного контроля основного заболевания.
Симптомы эндокринной офтальмопатии
Существуют более 30 различных признаков и симптомов ЭОП, описанных различными исследователями. Главной причиной их проявления считается отек и воспаление мягких тканей орбиты. Наиболее заметные клинические симптомы включают:
- выпячивание глазного яблока (пучеглазие) — проптоз;
- наличие светлой полоски склеры между верхним краем радужной оболочки и пальпебральной складкой — признак Кохера;
- увеличение глазной щели из-за спазмов века, придающее глазу выражение удивления — признак Дальримпля;
- тремор закрытых век — признак Розенбаха;
- редкое моргание или полное его отсутствие — признак Штельвага;
- недостаточное опускание верхнего века при зрении вниз — признак Грефе;
- неспособность полностью закрыть веки — лагофтальм;
- отёчность век — признак Энрота.
Неоспецифические проявления ЭОП характеризуются:
- тягучими болями за глазами, усиливающимися при движении глазного яблока;
- ощущением «песка» или постороннего предмета в глазах;
- обильным слезотечением;
- непереносимостью яркого света;
- помутнением зрения, двоением;
- покраснением склеры, конъюнктивы, сосудистой инъекцией.
Неоспецифические симптомы могут быть следствием лагофтальма — неполного смыкания век, что вызывает раздражение роговицы, уязвимой к пересыханию и попаданию инородных частиц. В тяжёлых случаях это может привести к кератопатии, кератиту или язве роговицы. Лагофтальм также повышает риск инфекции конъюнктивы и склеры.
Проблемы венозного оттока могут вызывать повышение внутриглазного давления, поэтому пациенты часто жалуются на дискомфорт в области глаз и головные боли. По этой же причине могут наблюдаться застойные явления в сетчатке, отёк зрительного нерва, ретинопатия.
Сжатие или ущемление зрительного нерва может привести к ухудшению зрения, сузить поля зрения, вызвать потерю роговичного рефлекса и восприятия цвета. Эти симптомы говорят о тяжёлой форме ЭОП. Выраженность проптоза бывает разная. Его степень можно измерить в миллиметрах с помощью экзофтальмометра. При значительном экзофтальме существует риск подвывиха глазного яблока, что может нанести вред зрительному нерву.
Двоение в глазах является показателем миопатии глазодвигательных мышц. Воспалительные процессы в них могут ограничивать движения глазного яблока. На начальных стадиях заболевания симптомы могут проявляться время от времени, однако с течением времени становятся постоянными.
Ключевым моментом при ЭОП является её связь с курением. У пациентов, которые курят, симптомы и степень выраженности заболевания намного выше по сравнению с теми, кто не курит. Вероятность развития глазных осложнений при тиреотоксикозе в таких случаях увеличивается в 5 раз. Отказ от курения является необходимым шагом перед началом лечения, так как это облегчает процесс терапии и улучшает прогноз.
