Прогрессирование глаукомы может варьироваться в зависимости от типа заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Внутриглазное давление, состояние зрительного нерва и наличие других заболеваний могут влиять на скорость развития глаукомы. В некоторых случаях заболевание может развиваться медленно в течение нескольких лет, тогда как в других—быстро, приводя к значительной потере зрения в течение нескольких месяцев.
Очень важно регулярно посещать офтальмолога для контроля за состоянием глаз, особенно если у пациента есть факторы риска, такие как наследственность или повышенное внутриглазное давление. Ранняя диагностика и адекватное лечение могут замедлить прогрессирование глаукомы и сохранить зрение на протяжении многих лет.
Исследование скорости прогресса глаукомы в реальной клинической практике
Наша задача заключается в оценке темпов прогрессирования глаукомы у пациентов, проходящих лечение в городской поликлинике второго уровня под наблюдением врача-офтальмолога, который не является специалистом в области глаукомы.
В исследовании использовались данные 200 пациентов (398 глаз), у которых диагностирована первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) с нормализованным внутриглазным давлением. Все участники находились на диспансерном учете более трех лет. Они были распределены на четыре категории в зависимости от стадии заболевания.
Первая группа включала 59 пациентов (118 глаз) с I стадией ПОУГ, вторая — 75 пациентов (150 глаз) со II стадией, третья — 49 пациентов (98 глаз) с III стадией и четвертая — 17 пациентов (32 глаза) с IV стадией. Возрастное распределение оказалось следующим: 40–50 лет — 8 человек, 51–60 лет — 40, 61–70 лет — 50, 71–80 лет — 60, 81 год и старше — 42 пациента. Средний возраст участников на момент начала наблюдения составил 72,3 ± 5 лет (в диапазоне от 40 до 80 с лишним лет).
Прогрессирование глаукомы отмечалось, если на последующих обследованиях фиксировались изменения экскавации и/или полей зрения, которые соответствовали глаукоматозному процессу.
Каждому пациенту был выполнен стандартный офтальмологический осмотр, который включал визометрию, кераторефрактометрию, тонометрию по Маклакову (груз в 10 г), биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию с использованием высокодиоптрийной линзы 78 D (Volk, США) в условиях медикаментозного расширения зрачков, а также гониоскопию при помощи четырехзеркальной линзы Ван Бойнингена. В специальный осмотр входила периметрия — ПЕРИТЕСТ 300 (АПЗ-30/50/100-«ПЕРИТЕСТ», Россия).
Результаты показали, что на протяжении трех лет наблюдения прогрессирование глаукомы было зафиксировано у 25% участников. I стадия заболевания перешла во II стадию у 15 (25,4%) пациентов (30 глаз), II стадия во III стадию — у 30 (40%) пациентов (60 глаз), а запущенная III стадия превратилась в IV стадию у 5 (10%) пациентов (10 глаз).
Продемонстрирована связь прогрессирования заболевания с возрастом: среди пациентов 40–50 лет прогрессирование не выявлено (0%), в группе 51–60 лет – 12,5%, 61–70 лет – 24%, 71–80 лет – 30%, в возрасте от 81 года и старше – 46,3%.
Выводы исследования свидетельствуют о том, что прогрессирование ПОУГ является почти неизбежным для большинства пациентов, несмотря на наличие адекватной терапии. Это подчеркивает необходимость тщательного мониторинга заболевания, регулярных проверок и индивидуализированного подхода к лечению. Необходим комплексный подход в управлении данным заболеванием.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: первичная открытоугольная глаукома, прогрессирование заболевания, внутриглазное давление
На сегодняшний день первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) остается одной из серьезных проблем современного офтальмологического сообщества. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, во всем мире насчитывается порядка 105 миллионов человек с глаукомой. В России зарегистрировано более 1 миллиона 249 тысяч случаев.
Прогрессирование ПОУГ связано со структурными изменениями диска зрительного нерва, проявляющимися истончением нейроретинального пояска, расширением и углублением экскавации, а также изменениям полей зрения, включая возникновение скотом, сужение полей зрения и снижение светочувствительности сетчатки.
Значение диспансерного наблюдения для таких пациентов сложно переоценить. Своевременное и адекватное лечение может заметно замедлить прогрессирование заболевания, что препятствует инвалидизации. В России большинство инвалидов по зрению в результате глаукомы имеют именно диагноз ПОУГ (80,9%).
Цель исследования — оценить скорость прогресса ПОУГ у жителей г. Домодедово (Московская область), состоящих на диспансерном учете у офтальмолога не менее трех лет. Кроме того, рассматриваются данные по динамике прогрессирования ПОУГ в таких странах, как Гана, Япония, Австралия и Сент-Люсия.
Материалы и методы исследования. На базе офтальмологического кабинета в г. Домодедово была проведена ретроспективная оценка прогрессирования ПОУГ у пациентов, состоящих на учете более трех лет и получавших соответствующую гипотензивную терапию, либо имеющих в анамнезе антиглаукомную операцию. В исследование включили 200 пациентов (398 глаз).
Пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от стадии их заболевания: первая группа — 59 пациентов (118 глаз) с I стадией, вторая — 75 пациентов (150 глаз) со II стадией, третья — 49 пациентов (98 глаз) с III стадией, четвертая — 17 пациентов (32 глаза) с IV стадией. Распределение по возрасту следующее: 40–50 лет – 8 человек, 51–60 лет – 40, 61–70 лет – 50, 71–80 лет – 60, 81 год и старше – 42 пациента. Средний возраст на момент начала наблюдения находился в пределах от 40 до 80 лет и более, составив 72,3 ± 5 лет.
Прогрессирование по стадиям представлено на рисунке 1. Состояние I (начальное) перешло во II стадию у 15 (25,4%) пациентов (30 глаз), II стадия (развита) перешла в III у 30 (40%) пациентов (60 глаз), III стадия (запущенная) продвинулась до IV стадии у 5 (10%) пациентов (10 глаз). За три года наблюдений прогрессирование ПОУГ наблюдалось у 25% участников (среднее 8,3% на год).
Наблюдается прямая корреляция между прогрессированием заболевания и возрастом: 40–50 лет — 0%, 51–60 лет — 12,5%, 61–70 лет — 24%, 71–80 лет — 30%, 81 год и старше — 46,3%.
На основании полученных данных видно, что старший возраст пациентов является фактором, напрямую влияющим на прогрессирование глаукомы. Это исследование подтверждает, что даже при соблюдении терапевтических рекомендаций лечение не может полностью предотвратить прогрессирование заболевания.
Подобные выводы были сделаны в ретроспективном исследовании, проведенном в Гане с 2006 по 2016 год, где 110 пациентов (204 глаза) прошли скрининг и повторное обследование через 8,3 ± 0,8 года. Диагноз глаукомы основывался на критериях ISGEO (International Society for Geographical and Epidemiologic Ophthalmology).
Прогрессирование ПОУГ установлено у 89 (80,9%) участников (130 глаз; 9,7% в год). Заболевание считалось прогрессирующим, если при последующих обследованиях фиксировалось изменение экскавации, полей зрения или оба этих параметра. Так, прогрессирование выявлялось у 32 (31,7%) пациентов (46 глаз) только по данным о диске зрительного нерва, у 38 (44,7%) — исключительно по данным полей зрения, и у 19 (25,0%) по обоим параметрам. В этом исследовании также подтверждается связь прогрессирования заболевания с повышенным возрастом и высоким уровнем внутриглазного давления на момент диагностики.
Изучение прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы
Исследователи из Сент-Люсии анализировали медицинские данные 205 пациентов спустя десять лет после установки диагноза ПОУГ. Для оценки динамики прогрессирования использовались методы AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) и CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study). В соответствии с определениями AGIS, уровень прогрессирования составил 5,35% в год, согласно критериям CIGTS — 7,25% в год.
В рамках Мельбурнского проекта по изучению нарушений зрения (Melbourne Visual Impairment Research Project) 49 из 118 первоначально обследованных с ПОУГ пациентов были повторно проверены через 4,7 года. По результатам применения критериев AGIS, E.Z. Blumenthal и модифицированным критериям выявлено, что ежегодная частота прогрессирования составляет 2,9% по всем трем методам, 3,4% по первому, 7,6% по второму и 7,0% по третьему.
В японском клиническом исследовании по глаукоме нормального давления отмечается годовая частота прогрессирования заболевания по критериям Андерсона — 9,9%.
Важно понять закономерности, управляющие прогрессированием глаукомного процесса. Это позволит оптимизировать подходы к лечению пациентов. Тем не менее, отчетливо определить скорость прогрессирования заболевания остаётся непростой задачей из-за индивидуальных различий в течении заболевания, а также социального статуса и соблюдения пациентами предписанных рекомендаций.
Данные о прогрессировании ПОУГ варьируются в зависимости от характеристик участников и методов оценки. Однако большинство исследователей согласны с тем, что данная патология требует особого внимания и индивидуализированного подхода в лечении.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: первичная открытоугольная глаукома, прогрессирование заболевания, внутриглазное давление
Что такое глаукома?
Глаукома — общее наименование ряда заболеваний глаз, при которых возникает повышение внутриглазного давления, что приводит к поражению зрительного нерва. В итоге это приводит сначала к сужению полей зрения, потере бокового обзора, а затем к необратимому снижению зрения, вплоть до слепоты. При правильном лечении процесс можно замедлить, однако часто люди не замечают первых признаков и обращаются к врачу, когда зрительная функция уже становится значительно нарушенной. Поэтому важно регулярно проходить диспансеризацию и, в случае изменения остроты зрения, уточнять причины этого.
Как правило, глаукома начинает развиваться у людей старше 40 лет, но возможны и случаи раннего прогрессирования, включая врожденные формы, когда разрушение зрительного нерва фиксируется у новорожденных.
В системе международной классификации болезней МКБ-10 глаукома обозначается кодом Н40, содержащим подкоды, которые указывают на подозревание или подтверждение диагноза, а также первичную или вторичную форму, включая открытоугольную и закрытоугольную глаукому, а также причины вторичных форм (вызванные воспалениями, травмами, медикаментами) и неуточненные этиологии. Врожденная глаукома обозначается как Q15.0. Если глаукома развилась в результате других заболеваний, например эндокринных, применяются коды Н42.0 или H42.8.
Факторы, способствующие глаукоме
Глазное яблоко защищено оболочкой, называемой склерой (или белком глаза). Спереди она образует выпуклую часть, известную как роговица, за которой находятся радужка и хрусталик. Между этими структурами разделено пространство на переднюю и заднюю камеры, заполненные специальной жидкостью. В углу передней камеры имеется канал, предназначенный для дренажа жидкости. Чтобы склера могла выполнять свои функции, в частности, поддерживать нормальное внутриглазное давление, ей необходима эластичность. Однако при глаукоме это свойство снижается, что мешает склере эффективно регулировать учет жидкости и приводит к повышению давления внутри глаза. Причины глаукомы множество — среди факторов, способствующих ее развитию, можно отметить:
- наследственность (наличие аналогичных диагнозов у близких);
- механические травмы глаз, в том числе после операций;
- воспалительные заболевания;
- периодические колебания внутриглазного давления;
- сильная близорукость или дальнозоркость, особенно у людей старше 40-50 лет;
- гипотензия (низкое артериальное давление), атеросклероз и другие сердечно-сосудистые заболевания;
- сахарный диабет и сбои в гормональной системе;
- портативные проблемы с нервной системой;
- стрессовые состояния.
Разрушительные изменения, связанные с глаукомой, часто проявляются после 40 лет, однако наиболее подвержены им люди старше 70 лет, когда возникают сразу несколько неблагоприятных факторов. Негативное влияние могут оказывать и некоторые лекарственные препараты, например, антидепрессанты и гормональные средства.
Стадии глаукомы
Главные показатели для определения стадии глаукомы — это состояние диска зрительного нерва и поле зрения.
Процесс развития глаукомы подразделяется на четыре стадии:
- начальная;
- развинутая;
- продвинутая;
- терминальная.
Начальная стадия глаукомы характеризуется изменениями и колебаниями внутриглазного давления. Возможны небольшие изменения в экскавации диска зрительного нерва, в то время как изменения в паросцентральной области поля зрения выражаются незначительно. Возможно увеличение размера слепого пятна и небольшие скотомы.
На первой стадии глаза не имеет края экскавации диска зрительного нерва.
Продвинутая глаукома (2 стадия) имеет явную глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва. Поле зрения сужается с носовой стороны на 10 процентов и более. Возможно альтернатива в развитии — скотома Бьеррума (слияние парацентральных скотом, приводящее к образованию дугообразного слепого участка).
На третьей стадии (далеко зашедшая глаукома) поле зрения значительно сужается (менее 15% от точки фиксации). Часто зрение на этой стадии сохраняется лишь в некоторых его участках.
Терминальная стадия диагностируется при полной утрате предметного зрения, при этом может оставаться восприятие света, хотя объекты в поле зрения неразличимы. Также терминальной называется глаукома, приводящая к полной слепоте.
Глаукома может классифицироваться не только по степени развития, но и по механизму, вызывающему повышенное внутриглазное давление, и сопутствующим осложнениям. К основным типам относятся:
- пигментная глаукома (вызванная блокировкой трабекулярной зоны пигментом);
- псевдоэксфолиативная глаукома (отложения на задней поверхности роговицы и других структурах глаза);
- гиперсекреторная глаукома (избыточная продукция секрета с нормальным оттоком внутриглазной жидкости).
Одна из наиболее опасных форм глаукомы — скрытая (преглаукома), которая является началом заболевания. Регулярные профилактические обследования после 40-45 лет необходимы для ранней диагностики глаукомы на этой стадии. Если заболевание обнаруживается своевременно, оно может быть подвержено медикаментозному лечению в сочетании с изменениями образа жизни, диеты и состоянием нервной системы.
В норме колебания внутриглазного давления в течение суток должны оставаться в пределах 5 мм рт. ст. При глаукоме эти колебания значительно увеличиваются и могут быть скачкообразными, что представляет особую опасность. Офтальмотонус выше 27 мм рт. ст. с колебаниями порядка 5 единиц считается основным признаком глаукомы. Если повышенное внутриглазное давление сопровождается частичной потерей зрительных функций (сужением поля и снижением остроты), глаукома определяется как вторая стадия.
Обращаясь в наш специализированный офтальмологический центр, пациенты получают полный комплекс диагностических и лечебных процедур, направленных на нормализацию внутриглазного давления и сохранение зрения!
Стадии глаукомы и поля зрения
Степень остаточного поля зрения и его сужение являются основными показателями для оценки стадии глаукомы. Важно не только само значение, но и его динамика. Для объективной оценки патологического процесса изменения поля зрения фиксируются на протяжении как минимум шести месяцев. Результаты таких наблюдений учитываются при анализе динамики и прогноза:
- если поле зрения за полгода не изменилось — динамика стабильная;
- при сужении на 5-10% — динамика нестабильная (развинута стадия);
- сужение поля зрения на 2-3% — нестабильная динамика (далеко зашедшая стадия).
Экскавация диска зрительного нерва является неотъемлемым признаком запущенной глаукомы. Эта ситуация происходит вследствие давления на стенки глаза и атрофии нервных волокон. Во время офтальмоскопии наблюдается четкая экскавация: ретинальные сосуды на краю диска зрительного нерва резко изгибаются. Важно отличить глаукоматозную экскавацию от физиологической.
Ретинальный отёк, возникающий при глаукоме, имеет размеры, соответствующие слепому пятну. Увеличение слепого пятна всегда указывает на ухудшение состояния отёка.
Степени глаукомы в зависимости от целевого уровня ВГД
Глаукома
A — компенсированная (внутриглазное давление в норме, зрение стабильно на протяжении наблюдения);
B — субкомпенсированная (умеренное постоянное повышение давления и тонуса глаза, изменение эластокривой);
C — некомпенсированная (недостаточные регуляторные механизмы по поддержанию давления и притока жидкости, значительные нарушения в зрительных функциях);
D — декомпенсированная (глаукома в стадии острого приступа, когда регуляция давления и движение внутренней жидкости полностью нарушены).
К сожалению, глаукома представляет собой одну из самых серьезных офтальмологических заболеваний, влияющих на общество. Это связано с тем, что у большинства пациентов преобладает открытоугольная глаукома, которая долгое время не проявляется симптомами и выявляется лишь на запущенных стадиях, когда лечение становится малоеэффективным. Развита и запущенная глаукома являются основными причинами слепоты в мировом масштабе.
Распространение
Глаукома — это опасное заболевание и ведущая причина необратимой слепоты. Многие пациенты сталкиваются с патологическими изменениями сразу в обоих глазах. Каждый второй человек с глаукомой даже не подозревает о наличии болезни.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно регистрируется приблизительно 600 тысяч новых случаев слепоты, вызванных глаукомой, а общее число людей с этим недугом в мире превышает 100 миллионов человек. Более 9 миллионов из них полностью потеряли зрение.
Каждую минуту от глаукомы теряет зрение один взрослый, а каждые 10 минут — один ребёнок.
Практически в каждом регионе России глаукома занимает лидирующие позиции среди причин потери трудоспособности из-за различных заболеваний глаз.
Классификация
Глаукома может быть первичной (появляющейся самостоятельно и затрагивающей лишь внутриглазные структуры) и вторичной (развивающейся после травм или других заболеваний).
Кроме того, заболевание классифицируется по происхождению, течению, уровню внутриглазного давления и состоянию зрительного нерва.
Открытоугольная глаукома является результатом сбоев в дренажной системе, сохраняя открытый угол передней камеры глаза. Если же угол оказывается закрытым – это закрытоугольная форма. Выделяется смешанный тип глаукомы.
Ключевым индикатором при глаукоме выступает уровень внутриглазного давления (ВГД). Порядок его измерения называется тонометрией. Различают тонометрическое (контактный метод) и истинное (бесконтактный метод) измерение давления.
Восстановление и реабилитация
После хирургического вмешательства рекомендуется:
- в течение первых недель использовать назначенные противовоспалительные препараты и антибиотики;
- избегать трения глаз, не поднимать тяжести, не посещать бассейн и пылинные места в течение двух-четырех недель, спать на спине или на стороне, противоположной оперированному глазу;
- посещать контрольные обследования — в большинстве случаев на следующий день после первой визиты, а затем согласно установленному графику;
- тщательно отслеживать своё состояние. Необходимыми причинами для немедленного обращения к врачу являются: резкое ухудшение зрения, сильные болевые ощущения, усиливающееся покраснение, обильные выделения, а также «занавес» или вспышки, которые могут указывать на осложнения;
- неукоснительно защищать глаза от травм, носить солнцезащитные очки в яркие солнечные дни, соблюдать режим применения капель, если это предписано врачом.
Образ жизни и поддержка терапевтических мер
- Контролировать сопутствующие факторы: артериальное давление (избежать значительного снижения в ночное время), уровень сахара и холестерина;
- Умеренные физические нагрузки будут полезны, однако силовые тренировки с задержкой дыхания и стойки вниз головой способны повышать внутриглазное давление;
- Обеспечить полноценный отдых, отказаться от курения, а также ограничить потребление кофеина;
- Обязательно сообщать лечащему врачу о начале приема любых новых медикаментов, в особенности гормональных капель и системных стероидов;
- Не стоит полагаться на биологически активные добавки и «волшебные капли»: научные исследования не подтверждают их эффективность в контроле глаукомы.
Глаукома — это не конец, если её выявить вовремя и поддерживать давление в безопасных границах. Современные медикаменты, лазерные процедуры и хирургические вмешательства значительно помогают остановить прогрессирование заболевания и контролировать его. Ключевыми факторами остаются регулярные обследования и строгое соблюдение назначения врача. Чем раньше будет начато лечение, тем больше вероятность сохранить зрение на долгие годы.
