Глубина ожога определяется по степени повреждения кожи и подлежащих тканей. Существуют четыре основных степени ожогов: первый тип затрагивает лишь верхний слой кожи (эпидермис), вызывая покраснение и боль; второй — включает dermis, проявляясь в виде пузырей; третий — проникает глубже, повреждая все слои кожи и образуя характерные струпья; четвертый тип может затрагивать мышцы и кости, что требует серьезного медицинского вмешательства.
При оценке глубины ожога важно учитывать не только внешний вид пораженной области, но и симптомы, такие как степень боли и наличие чувствительности. Профессиональная оценка и, в случае необходимости, немедленная помощь помогут избежать осложнений и ускорить процесс заживления.
Клинические проявления и диагностика ожогов
Наличие признаков ожогового шока указывает на серьезность полученной травмы, однако общая оценка степени ожога формируется на основе нескольких факторов, включая тип травмы, особенности организма пострадавшего и наличие сопутствующих повреждений, а также площадь ожога.
Глубина ожога также зависит от его расположения. На участках тела с тонкой кожей, таких как внутренние поверхности бедер или плеч, лицо, шея и ушные раковины, чаще возникают глубокие повреждения.
Существует множество методов и схем для оценки площади ожога. Наиболее распространенным является «правило девяток», по которому различные участки тела имеют следующую процентную площадь кожи:
- Голова и шея — 9%
- Одна верхняя конечность — 9%
- Передняя сторона туловища — 18%
- Задняя сторона туловища — 18%
- Одна нижняя конечность — 18%
- Одна бедренная часть — 9%
- Голень и стопа — 9%
- Промежность — 1%
Глубокий ожог (IIIб-IV степень) является ключевым элементом, определяющим серьезность травмы. В диагнозе, помимо термического агента и места ожога, указывается площадь и степень поражения: в числителе – общая площадь ожога в процентах, рядом в скобках – площадь глубокого ожога, в знаменателе – степень ожога. Например, «ожог пламенем 20% (5%) I-IIIб обеих ног», что означает, что у пациента 15% поверхностного (I-IIIа) и 5% глубокого (IIIб) ожога.
Определить наличие и площадь глубокого ожога сразу после получения травмы в течение первых нескольких минут или даже часа чрезвычайно сложно, однако эта задача крайне важна, так как она позволяет, как минимум, предположить:
- Степень тяжести ожоговой травмы;
- Риск возникновения ожогового шока;
- Лечебные подходы до госпитализации;
- Условия для транспортировки;
- Необходимость госпитализации.
Обычно различают поверхностные и глубокие ожоги, основываясь на наличии струпа на ожоговой области. Однако визуальная диагностика может затрудняться разнообразием струпов и временем, необходимым для их образования, которое может занимать 7 — 12 дней. Например, при ожоге горячей водой в первые три дня на коже проявляются лишь гиперемия, отек и пузыри, а струп появляется только через 3 — 10 суток.
Одним из характерных признаков глубокого ожога является визуализация сосудистого рисунка на ожоговой поверхности. Это возникает из-за видимого через струп тромбированных сосудов подкожной жировой клетчатки, погибших во время ожога.
При глубоких ожогах ногти, как правило, легко отделяются вместе с отслоившимся эпидермисом.
Для дифференциальной диагностики поверхностных и глубоких ожогов могут быть полезны некоторые тесты (болевой тест, тест «волоска» и другие).
Болевой тест: при касании иглой или спиртовым шариком к области поверхностного ожога пациент ощущает боль, тогда как при глубоком ожоге боли не возникает. Однако отек, возникающий в районе ожога, может снижать болевую чувствительность.
Тест «волоска» выполняется, если на коже остаются волосы. Попытка выдернуть волос из зоны поверхностного ожога вызывает пробуждение болевых ощущений, как на здоровой коже, в то время как при глубоком ожоге волосы легко и безболезненно вытягиваются. Этот тест особенно показателен при ожогах горячей водой или паром, когда полностью омертвевшая кожа (влажный некроз) выглядит белоснежной и почти неотличимой от здоровой.
При оценке глубины поражения во время опроса пострадавшего важно выяснить ключевые моменты относительно условий травмы: температура термического агента и длительность его воздействия.
Ожоги, вызванные горячими жидкостями (вода, чай, бульон и т. д.), обычно являются поверхностными (I — IIIа степени).
Ожоги от пламени, особенно возникающие при возгорании одежды на пострадавшем, в 95% случаев бывают глубокими. Серьезные глубокие ожоги могут возникнуть в результате попадания на кожу расплавленных металлов.
Электрические ожоги также обусловлены выделением значительного количества тепла в тканях. Обычно при этом наблюдаются очень глубокие ожоги (IV степень), часто сопровождающиеся остеонекрозами.
Химические ожоги не связаны с высокой температурой, но по своему течению схожи с термическими травмами. Они характеризуются более медленным образованием и отторжением струпа. При высоких концентрациях кислот или щелочей могут наблюдаться глубокие ожоги.
В правильной лечебной тактике (соответствующей травме) на до-госпитальном этапе заключается возможность облегчения дальнейшего течения и лечения ожоговой болезни, а В некоторых случаях предопределения ее исхода.
Ожоги кожи могут сочетаться с поражениями дыхательных путей, особенно в закрытых помещениях. Такие ожоги обычно имеют тяжелое течение болезни, поскольку при этом одновременно действуют тепловая радиация, пламя, дым и токсические продукты горения. Кроме кожных и дыхательных ожогов, у пострадавших могут происходить отравления угарным газом, общее перегревание, и психогенные реакции. В этих случаях может наблюдаться нарушение сознания, патологические рефлексы, непроизвольное выделение мочи и кала, а также сохранение малинового цвета слизистых оболочек и карбоксигемоглобинемия. В этих условиях возникает синдром взаимного отягощения, особенно выраженный в период ожогового шока.
К тяжелым ожогам можно отнести:
- поверхностные ожоги, охватывающие более 30% поверхности тела, у детей – более 10%, а у пациентов старше 60 лет — любой площади;
- поверхностные ожоги площадью менее 30%, которые сопровождаются поражениями дыхательных путей, травмами или перенесенными тяжелыми заболеваниями;
- глубокие ожоги, охватывающие более 10% поверхности тела, или менее 10%, если они затрагивают голову или сочетаются с другими отягощающими факторами;
- многофакторные поражения.
Смертность при многофакторных поражениях достигает 95%, большую часть из таких пациентов не удается спасти, так как они не выходят из состояния шока.
Классификация
- I степень – повреждение самых верхних слоев кожи, проявляющееся покраснением;
- II степень – повреждение всех слоев кожи с образованием пузырей с серозной или кровянистой жидкостью, отеками и болевыми ощущениями;
- III степень – некроз верхних или глубоких слоев кожи, вплоть до подкожно-жировой клетчатки, с образованием глубоких раневых образований и пузырей;
- IV степень – некроз тканей на значительную глубину, включая мышцы и кости, с их повреждением.
- Голова, шея, грудная клетка, живот, каждая рука, каждое бедро и каждая голень со стопой – по 9%;
- Задняя сторона туловища – 18%;
- Ладонь, промежность и половые органы – по 1%.
Клинические проявления
Симптоматика ожогов варьируется в зависимости от их типа, площади и степени поражения. При ожоге I степени появляются гиперемия, болезненность и возможно небольшое покраснение, а через несколько дней происходит восстановление эпидермиса без образования следов.
При II степени ожога возникают пузыри с жидкостью, кожа вокруг них красная и отечная, что происходит в результате отслоения верхних слоев эпидермиса с проникновением жидкости.
III степень характеризуется образованием пузырей, как на II, однако некоторые из них могут сливаться в крупные образования – буллы, а их содержимое чаще всего бывает кровянистым. Возможно коричневая или черная пленка в результате обугливания верхних слоев кожи, также наблюдается отек и выраженные болевые ощущения.
IV степень является самой тяжелой, так как все слои тканей, включая нервные окончания, полностью уничтожаются, что приводит к отсутствию чувствительности в области поражения. Ожоговые поверхности кровоточат и обуглены, это состояние крайне тяжелое и часто сопровождается шоком.
Если повреждено более 10% поверхности тела у взрослых и более 5% у детей, у них с высокой вероятностью развивается ожоговая болезнь, которая проявляется схожими симптомами, выраженность которых зависит от площади повреждения. Симптоматика связана с реакцией организма на потерю значительного количества кожных покровов, что запускает патологические процессы в обширной ране.
- Шок может длиться от 12 часов до 3 дней, сопровождаясь мраморным оттенком кожи, колебаниями температуры тела, ознобом, рвотой, затруднением дыхания, нарушениями кровообращения, резким снижением количества выделяемой мочи, темного цвета. Может возникнуть психомоторное возбуждение, которое сменится заторможенностью.
- Токсемия длится до 2-х недель, сопровождается всасыванием продуктови распада тканей в кровь. Проявляется повышением температуры, бледностью, учащением пульса, возможно развитие отеков головного мозга и почечной недостаточности, миокардита. Рассматриваются признаков психических нарушений – возбуждения, спутанности сознания, возможны галлюцинации, и нарушения сна. Может наблюдаться сбой в работе сердца, появление кашля и болей в животе.
- Септикотоксемия – относительная стадия, развивающаяся на 9-10 день после получения ожога, продолжительностью от нескольких месяцев. Проявляется симптомами инфицирования ран, которые могут возникать не всегда или проявляться в различной степени. Возможны длительные процессы незаживления раны и появление гноя, также наблюдается потеря аппетита и общая слабость.
Ожоги
Ожоги: причины возникновения, симптоматика, диагностика и методы лечения.
Определение
Ожоги представляют собой повреждения, вызванные воздействием высоких температур, химических веществ, электрического тока или радиации, которые наносят ущерб коже и подлежащим тканям. Ингаляционные травмы возникают, когда слизистая дыхательных путей и легкие повреждаются под воздействием тепла или токсичных веществ, содержащихся в дыме.
Причины ожогов
Наиболее распространены термические ожоги, связанные с высоким уровнем температуры. Такие повреждения могут возникнуть при контакте с горячими жидкостями, паром или огнем, хотя последний вариант встречается реже. Контактные термические ожоги возникают при соприкосновении с раскаленными предметами, включая металл, горячую смолу, битум и асфальт.
Химические ожоги возникают в результате воздействия агрессивных химикатов, которые наносят ущерб коже и слизистым оболочкам, часто также провоцируя дерматиты и экземы.
Электротравмы, вызванные действием электрического тока на организм, могут быть причиной ожогов, проявляясь как местными, так и общими последствиями. У взрослых такие травмы часто связаны с профессиональной деятельностью, в то время как дети могут получить их от бытовых электроприборов.
Повреждения от молнии случаются с аналогичной частотой среди людей всех возрастов, однако чаще всего это происходит в сельской местности.
Лучевые ожоги возникают под действием ультрафиолетового, инфракрасного или ионизирующего излучения. Многие сталкивались с солнечными ожогами, возникающими при чрезмерном воздействии солнечного света. Ионизирующее излучение может вызывать как локальные, так и системные изменения в организме, известные как «лучевая болезнь».
Ингаляционные травмы происходят, когда человек вдыхает горячий воздух, пар или токсические химические вещества, которые попадают в дыхательные пути с дымом.
Классификация ожогов
По причинам возникновения ожоги классифицируются следующим образом:
- Термические (огнем, кипятком, контактные).
- Электрические.
- Химические.
- Лучевые.
- Смешанные.
- Ингаляционные травмы:
- термические (термоингаляционное поражение дыхательных путей);
- токсикохимические (острые ингаляционные отравления продуктами горения);
- термохимические (смешанные).
- I степень – повреждение поверхностного слоя эпидермиса.
- II степень – повреждение всей толщины эпидермиса.
- III степень – некроз поверхностных и/или глубоких кожных слоев, включая дерму.
- IV степень – некроз всех слоев тканей (обугливание).
В зависимости от площади повреждений ожоги делятся на ограниченные и обширные.
Симптоматика ожогов
Клинические проявления ожогов зависят от их глубины и площади, включая как местные, так и общие симптомы. Поверхностные ожоги, охватывающие менее 10% поверхности тела, проявляются исключительно местно. Ожоги I степени характеризуются отечностью, покраснением (гиперемией) кожи и выраженной болью. Ожоги II степени сопровождаются образованием пузырей с прозрачной жидкостью. Ожоги III и IV степени сопровождаются пузырами с кровянистым содержимым, обугливанием кожи и даже подлежащих тканей, вплоть до костей; ощущение боли и тактильная чувствительность отсутствуют.
При повреждении глаз пациенты могут испытывать резь, светобоязнь, отек и покраснение век и конъюнктивы.
Ингаляционные ожоги могут свидетельствовать о хриплом голосе, кашле с вязкой и, возможно, черной мокротой (копотью). Часто наблюдаются и ожоги на лице, шее и передней части грудной клетки.
Обширные ожоги на поверхности тела (более 30% у взрослых) и глубокие ожоги (более 10% у взрослых), а также у детей и пожилых людей или у лиц с хроническими болезнями могут привести к развитию ожоговой болезни.
Ожоговая болезнь представляет собой комплексный ответ организма на травму, состоящий из нескольких стадий.
Первая стадия — ожоговый шок, который длится от 12 до 72 часов и вызывает нарушения в кровообращении и балансировке воды и солей. Сразу после травмы пострадавшие могут быть возбужденными, с повышенным давлением и учащенным пульсом, а через 1-2 часа происходит смена на заторможенность, возможны озноб, мышечная дрожь, рвота и колебания температуры. Уменьшается количество мочи, и она приобретает темный цвет.
Следующая стадия — острая токсемия, возникающая из-за всасывания в кровяное русло продуктов распада поврежденных тканей, продолжается до 10-15 дней и проявляется разнообразными психическими нарушениями (возбуждение, спутанность сознания, галлюцинации, нарушения сна) и повреждениями внутренних органов (сердца, легких, органов пищеварения), что приводит к нарушениям их работы, кашлю, одышке и болям в животе. Третий период — септикотоксемия, длится от 2-3 недель до нескольких месяцев и характеризуется гнойными осложнениями (обильное гнойное отделяемое, плохое заживление ран), больной ощущает вялость, теряет аппетит и вес.
Прогноз зависит от степени тяжести поражения, состояния здоровья пострадавшего и полноты лечения.
Диагностика ожогов
Установление диагноза обычно не представляет сложности. Для составления плана лечения врач оценивает болевой синдром, площадь и глубину ожогов, а также наличие признаков сопутствующих травм и ожогового шока.
При обширных или глубоких ожогах затрагиваются все органы и системы, поэтому требуется более обширное лабораторное и инструментальное обследование.
Лабораторные тесты могут включать различные анализы.
- Общий анализ крови.
Правило ладони
Этот метод был впервые предложен в 1950-х годах исследователем И. Глумовым. Правило ладони подразумевает, что площадь кисти человека составляет 1% от общей поверхности тела.
Этот метод применяется для взрослых, однако для детей процентное соотношение варьируется в зависимости от возраста.
Например, у годовалого ребенка ладонь занимает 9% от общей площади тела, нога – 14%, передняя часть туловища (грудь, живот) – 36%, а голова и шея – 18%. У пятилетних детей эти пропорции меняются: рука – 9%, нога – 16%, туловище спереди (грудь, живот) – 36%, голова и шея – 14%.
Метод Постинкова
Для определения повреждений на обожженной области накладывается марлевая повязка, после чего создается схематический рисунок повреждения. Затем изображение переносят на миллиметровую бумагу для определения размеров повреждения. Этот метод весьма точен, но редко используется из-за сложности и времени, необходимого для его осуществления. Не всегда возможно найти миллиметровку под рукой.
Для детей младше года используется метод Ленда-Броудера, согласно которому голова и шея составляют 21% от общей площади тела, передняя и задняя поверхности тела – 16%, нижние конечности – 14%, а половые органы – всего 1%.
Лечение ожогов
Лечение ожогов требует комплексного подхода, включающего как местные методы, так и хирургическое вмешательство при серьезных повреждениях, так как успех лечения зависит от сроков восстановления кожи. Если ожоги глубокие и занимают более 1/5 площади тела, необходимо проводить некрэктомию — удаление омертвевших тканей.
Эта операция должна быть выполнена не позднее 5 дней после травмы. Параллельно с ней проводится аутодермопластика, которая создает условия для восстановления кожи на протяжении месяца. Пациентам с глубокими локальными ожогами после аутодермопластики необходимо обеспечить быстрое заживление донорской раны, что способствует сокращению времени лечения.
Консервативное лечение
В настоящее время при умеренных ожогах активно используются временные раневые покрытия, которые ускоряют заживление ожогов, снижают риск вторичного инфицирования и уменьшают частоту гнойных осложнений ожоговой болезни. В лечении применяется аппаратная обработка ожоговых ран, включая ультразвуковую кавитацию, гидрохирургию, вакуумную терапию и аргоноплазменную коагуляцию. Для снятия болевого синдрома назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.
При ожоговом шоке требуется комплексная противоожоговая терапия, включающая регидратацию, дезинтоксикацию, коррекцию нарушений свертываемости крови, поддержание нормального артериального давления и обезболивание.
Хирургическое лечение
Если ожоги небольшие и представляют собой маленькие пузырьки, их лучше не трогать первые 2–3 дня. Пузырьки, образовавшиеся от химических ожогов, следует удалить, так как они могут содержать токсические вещества. Если очищение раны выполнять позже, могут возникнуть сложности с удалением струпьев. Сухой фибрин лучше не снимать, так как это может повредить подлежащие ткани.
Ожоги и лечение
После завершения обработки травмы повторно анализируются площадь и глубина повреждений. Только по результатам этого обследования можно выбрать дальнейшую стратегию лечения, включая возможность хирургических вмешательств, таких как некротомия и оперативная обработка. Рекомендуется менять повязки от 2 до 3 раз на протяжении недели. Если повязка часто мокнет от гноя, ее следует заменять более регулярно.
Если в течение трех недель отсутствуют признаки начальной эпителизации, то рану необходимо закрыть с помощью аутотрансплантата, прибегнув к пластической хирургии.
Профилактика
Предотвращение ожогов основывается на соблюдении мер безопасности. Если в доме проживают маленькие дети, важно хранить химические средства в недоступных для них местах, отключать газовую плиту, закрывать электрические розетки и избегать оставления горячих предметов или жидкостей в пределах досягаемости.
Реабилитация после ожогов зависит от тяжести состояния. При ожогах первой степени восстановительный период непродолжителен и не требует особых указаний. После ожогов второй и третьей степени необходимо проводить местное лечение для предотвращения образования рубцов, чтобы достичь наилучшего косметического результата. В случаях обширных и незаживающих раневых дефектов может потребоваться пластическая коррекция. Если после ожога образуются рубцовые контрактуры в области суставов, рекомендуется физиотерапия, лечебная физкультура и массаж.
