Нефроптоз — это состояние, при котором почка смещается из своего нормального анатомического положения в сторону, что может вызывать болевые ощущения и другие симптомы из-за натяжения сосудов и мочеточника. В основном нефроптоз наблюдается у людей с низким индексом массы тела, и его проявления часто зависят от позы пациента, так как почка возвращается на место при горизонтальном положении.
Дистопия, в свою очередь, представляет собой аномалию развития, при которой почка располагается в ненормальном анатомическом положении изначально и может находиться в любом месте в брюшной полости или даже в области таза. В отличие от нефроптоза, который возникает после рождения, дистопия присутствует с момента формирования почек в эмбриональный период и обычно не изменяется с изменением положения тела.
Нефроптоз (блуждающая почка, опущение почки) и дистопия почки
В нормальных условиях почка при дыхательном процессе опускается не более чем на один позвонок. Правая почка расположена несколько ниже левой, что связано с наличием печени, находящейся над ней.
Что такое нефроптоз (блуждающая почка)? Это патологическое состояние, при котором почка перемещается вниз больше, чем предполагается ее анатомической подвижностью.
Распространенность
Нефроптоз чаще наблюдается у женщин (0,1% у мужчин и 1,5% у женщин). Это объясняется анатомическими особенностями женского организма: более широкой формой таза, ослабленным тонусом брюшной стенки и большей эластичностью связок.
Что может стать причиной развития нефроптоза?
- Резкая потеря массы тела, особенно после инфекций;
- Наследственная предрасположенность;
- Получение травмы в области поясницы или живота, что может повредить связочный аппарат почки и вызвать образование гематомы, способствующей смещению почки;
- Для женщин нефроптоз может возникнуть после родов, что связано с изменениями в организме и ослаблением брюшной стенки. Риск больше у тех, у кого живот во время беременности был выражен;
- Факторы, вызывающие растяжение связок почки, включая физические нагрузки и поднятие тяжестей.
Как правило, само заболевание протекает без явных симптомов, но это зависит от степени его выраженности. Наиболее частым проявлением патологического положения почки являются тянущие или ноющие боли, а Воспалительные процессы в почке, возникающие вследствие затруднения оттока мочи и ухудшения кровоснабжения органа. Боли, как правило, появляются после длительных физических нагрузок или в конце дня.
Боли уменьшаются при горизонтальном положении или в колено-локтевом положении. Иногда они могут достигать интенсивности, характерной для почечной колики. Физические нагрузки могут вызвать появление крови в моче (макрогематурия или микрогематурия).
Для адекватного анализа рентгеновских снимков важно иметь в виду нормальную анатомию почек и мочевыводящих путей. На рентгенограммах почки видны по обе стороны от позвоночного столба. Верхняя граница почки обычно находится на уровне XI грудного позвонка, а нижняя – на уровне III поясничного. Верхний полюс почки достигает XII ребра, а нижний располагается на 3-5 см выше гребешка подвздошной кости. Тень левой почки обычно находится на 1,5 — 2 см выше правой и разделяется XII ребром пополам, в то время как тень правой почки делится на верхнюю и среднюю треть.
Примерно у 30% населения почки находятся на одном уровне. Продольная ось почек параллельна тени поясничных мышц. Горизонтальное расстояние между верхними полюсами составляет в среднем 7 см, между нижними — 11 см. Угол между продольными осями почек открыт вниз и равен 20-24°. Контуры нормальных почек равномерные, а их тень однородная.
В зависимости от степени опущения почки различают три стадии нефроптоза:
1-я стадия: На этой стадии опущенную почку можно ощупать через переднюю брюшную стенку при вдохе; на выдохе она возвращается в подреберье (нормально она прощупывается только у очень худых людей, у остальных — нет).
2-я стадия: При вертикальном положении пациента вся почка выходит из подреберья, но при горизонтальном положении возвращается обратно или ее можно легко вправить рукой.
3-я стадия: Почка полностью покидает подреберье в любом положении тела и может смещаться в малый таз.
Рентгенологические степени:
1-я степень: Опущение нижнего полюса почки (одной или обеих) на высоту двух тел позвонков.
2-я степень: Опущение нижнего полюса почки на высоту трех тел позвонков.
3-я степень: Опущение нижнего полюса почки на высоту более трех позвонков.
Осложнения
Когда почка смещается значительно, она может ротироваться, мочеточник изгибается и затрудняет отток мочи. Это приводит к застою мочи в чашечно-лоханочной системе и вызывает пиелонефрит — наиболее распространенное воспаление почки, являющееся первым, ранним осложнением нефроптоза. Также происходит сжатие почечных сосудов (артерии и вены), что может вызвать артериальную гипертензию, плохо поддающуюся лечению, а Венозный застой, что возможно ведет к гематурии.
Диагностика
Установление диагноза основывается на жалобах пациента, физическом осмотре и пальпации почки, а также на результатах лабораторных и инструментальных методов исследования.
При нефроптозе наблюдается разница артериального давления (АД) в 15-30 мм рт. ст. у одного и того же пациента в вертикальном и горизонтальном положении — в вертикальном оно повышается. Анализ мочи может показать наличие небольшого количества белка, лейкоцитов и эритроцитов.
Основным методом диагностики нефроптоза является рентгенология: экскреторная урография в стоячем и лежачем положении.
Ренография – помогает оценить функциональное состояние патологически подвижной почки.
При диагностике нефроптоза важно провести дифференциальную диагностику с дистопией почки. Дистопия почки – это аномалия развития, при которой почка не поднимается до своего привычного уровня в процессе эмбрионального развития. Существует гомолатеральная дистопия, при которой почка оказывается на «своей» стороне.
В рамках гомолатеральной дистопии выделяют поясничную, подвздошную, тазовую и торакальную формы. Чем ниже расположена дистопированная почка, тем больше нарушается её ротация. Гетеролатеральная дистопия проявляется тем, что почка расположена ниже, но на противоположной стороне. В этом случае могут быть различные варианты, включая почечные сращения и их отсутствие.
При рентгенологическом исследовании аномально расположенной почки возникают трудности с дифференциацией нефроптоза и дистопии. Важно помнить, что при нефроптозе мочеточник и сосудистая ножка имеют нормальную длину и расположены на обычной высоте (на уровне L1-L2 поясничных позвонков), что можно определить с помощью ангиографии.
При выраженном нефроптозе мочеточник может иметь дополнительные изгибы или петли. При дистопии мочеточник будет коротким. Сосудистая ножка при этом отходит не от брюшной аорты, а от других крупных артерий и вен на уровне почки. При дистопии почка может поворачиваться вокруг своей вертикальной оси кнаружи.
Таким образом, лоханка при дистопии разворачивается вперед, тогда как при нефроптозе происходит ротация почки кнаружи вокруг сагиттальной оси, и лоханка, в случае выраженных стадий, оказывается выше тени почки. Угол между лоханкой и мочеточником тоже отличается: при дистопии он тупой, как у здоровой почки, а при нефроптозе становится острым. Наиболее точным методом для дифференциальной диагностики является ангиография почечных сосудов.
Лечение
Методы лечения нефроптоза могут быть как консервативными, так и хирургическими (хотя операции проводятся довольно редко в современный период).
Некоторые медикаменты не могут помочь «вернуть почку на место». Если нефроптоз возник из-за резкого снижения веса, важно обеспечить пациента достаточным питанием для восстановления массы тела. В программе лечения нефроптоза применяются специальные физические тренировки, направленные на укрепление мышц брюшного пресса.
Если консервативные меры оказываются неэффективными и сохраняются осложнения, то преподают к хирургическим методам фиксации почки — нефропексии.
Причины дистопии почек
По статистическим данным, данное заболевание довольно распространено. Оно составляет около 5% всех урологических нарушений и до 57-60% всех аномалий формы, структуры или положения почек. Чаще всего болеют мальчики, соотношение составляет 2-2.5 к 1. При этом правая почка поражается значительно чаще, чем левая.
Общая частота развития этой аномалии показывает, что дистопия почки наблюдается примерно у 1 ребенка из 1000 новорожденных. Исследования показывают, что аномалия расположения встречается на 20-30% чаще. Существуют различные клинические данные по этому поводу.
В 18% случаев дистопия наблюдается сразу обоих почек. Нередко аномалия комбинируется с аренией, когда одна почка полностью отсутствует, а другая смещена из своего нормального положения.
Непосредственные причины аномалии
Развитие дистопии всегда имеет врожденный характер. То есть это состояние формируется у детей еще во время внутриутробного развития. Основные причины можно разделить на три группы.
Почему с нами удобно?
Первая группа причин — генетические аномалии. Предполагается, что аномалия наследуется аутосомно-рецессивным путем. То есть, чтобы заболевание проявилось, оба родителя должны быть носителями дефектного гена. Вероятность развития болезни в таком случае составляет около 50%.
Существуют данные, что эта вероятность может быть немного ниже.
Вторая группа причин связана со спонтанными мутациями. Родители могут не иметь никаких генетических нарушений, однако на уровне ребенка могут произойти генетические аномалии в период внутриутробного развития. Эти мутации могут быть вызваны сложными генетическими состояниями или отдельными нарушениями. Основные факторы, способствующие спонтанным мутациям, включают:
- тяжелые эндокринные заболевания у матери, когда ей не предоставляется необходимая медицинская помощь;
- тяжелые формы сахарного диабета;
- нарушения форм и структур половых клеток (сперматозоидов и яйцеклеток);
- высокий уровень радиационного воздействия;
- влияние токсических химических веществ и других вредных соединений;
- инфекции, перенесённые во время беременности (особую опасность представляют корь и краснуха, менее опасны герпес и некоторые другие патогены).
Спонтанные мутации происходят непредсказуемо. Эти факторы называют тератогенными, и они существенно увеличивают риск заболеваний и аномалий развития у новорождённого.
Механизмы нарушений
Формирование почечной системы происходит на 2-9 неделях беременности. Обычно почечные зачатки располагаются в области малого таза, а затем, с развитием плода, они перемещаются в поясничную область. В процессе этого смещения и поворота почки занимают своё законное положение. Патогенез недуга связан с отклонениями в перемещении почек в нормальное положение.
Точный механизм этих процессов ещё не полностью понятен. Предполагается, что патогенез нарушений может быть связан с ошибками в различных этапах формирования мочевыделительной системы малыша. Возможные причины могут быть следующими:
- проблемы с миграцией почек в поясничную область;
- ошибки ротации.
Все эти отклонения имеют генетическую предрасположенность, хотя их происхождение может быть различным: не всегда наследственным, также могут встречаться спорадические случаи. В зависимости от особенностей изменений, почки могут либо не смещаться вообще, либо смещаться неправильно, даже очень далеко (известны случаи, когда почка перемещалась ближе к грудной клетке, вызывая компрессию диафрагмы).
Знание патогенеза не даёт полной уверенности в том, как можно избежать появления патологий.
Риски развития патологии
Помимо упомянутых факторов, существуют и другие, которые также могут увеличить вероятность возникновения спонтанных генетических мутаций:
- плохое питание, если мать употребляет продукты, содержащие химические добавки;
- высокий возраст женщины при родах;
- слишком ранние беременности;
- курение, включая никотин даже в период беременности;
- употребление алкоголя (даже в небольших количествах это может быть опасно);
- употребление наркотиков;
- стрессы;
- воздействие некоторых медикаментов (гормональных, противовоспалительных и подобных, обладающих тератогенными свойствами);
- травмы и повреждения, полученные в ходе беременности.
Множество из этих факторов возможно скорректировать, что является важной частью профилактики.
Типы и степени гипермобильности
Классификация гипермобильности основана на том, какой орган подвергается смещению. Если увеличенной подвижностью обладает правая почка, это диагностируется как правосторонний нефроптоз, для левой — левосторонний. Если обе почки смещены, говорят о двустороннем процессе.
Существуют классификации гипермобильности в зависимости от степени опущения (по Лопаткину):
- Первый уровень — орган смещается вниз не дальше, чем на высоту 1,5 поясничных позвонков. При пальпации поясничного отдела во время вдоха можно определить нижнюю границу почки. Объективные признаки патологий отсутствуют, и пациент не испытывает дискомфорта.
- Второй уровень — орган смещён на высоту двух позвонков или больше. В стоячем положении орган полностью выходит из-под ребер, но восстанавливает своё положение сразу же после горизонтального положения. Пациенты, как правило, жалуются на общие симптомы, но нарушения мочеиспускания отсутствуют или выражены слабо.
- Третий уровень — смещение достигает высоты трёх поясничных позвонков. Это указывает на то, что почка полностью перемещается в малый или большой таз, увеличивая риск серьёзных последствий, таких как сужение сосудов или мочеточника.
Третий уровень нефроптоза, считающийся наиболее тяжёлым, сопровождается ярко выраженными симптомами, связанными с нарушением почечной гемодинамики и выводом мочи, а также увеличением почки в области таза.
Ключевые причины опущения
Гипермобильные почки чаще встречаются у мужчин и женщин, страдающих от системной слабости соединительных тканей связок — это может проявляться в виде висцероптоза, суставной гипермобильности, миопии. Нефроптоз характерен для определённых профессий: водителей из-за постоянной вибрации, парикмахеров и некоторых врачей из-за длительного пребывания в одной позе, а также грузчиков и строителей с физическими нагрузками.
К факторам, способствующим опущению почки, относятся:
- резкое похудение с выраженным уменьшением жировой ткани;
- снижение мышечного тонуса стенок живота при пониженном внутрибрюшном давлении;
- анамнез фибромускулярной дисплазии почечной артерии;
- длительные инфекционные заболевания с тяжелыми нарушениями в строении соединительных тканей;
- регулярные физические нагрузки и поднятие тяжестей;
- травмы поясничной области;
- врождённые аномалии в связочном аппарате почки;
- травмы связок почки после ушиба или другого повреждения;
- оперативные вмешательства на почках;
- осложнения во время беременности;
- регулярные физические упражнения, содержащие прыжки или резкие изменения положения — такие как лёгкая атлетика, волейбол, баскетбол, футбол;
- интенсивные физические нагрузки в подростковом возрасте у людей с астеничным телосложением.
Одной из основных причин гипермобильности почек у женщин становятся многократные беременности и тяжёлые роды, приводящие к ухудшению тонуса передней стенки живота. У некоторых пациентов нефроптоз может сочетаться с различными врождёнными аномалиями скелета — отсутствием или изменением ребер, неправильным расположением позвонков в пояснице.
Ключевое отличие от врождённой дистопии заключается в том, что гипермобильность является приобретённым состоянием, развивающимся на фоне аномалий в фиксирующем аппарате почки.
Независимая военно-врачебная экспертиза
Различия между нефроптозом и дистопией
При медицинской оценке призывников важно уметь различать нефроптоз и дистопию почек, так как согласно статье 72 Расписания Болезней, к категории «В» (ограниченно годен к военной службе) относится односторонний нефроптоз 2-й степени с вторичным пиелонефритом, или двусторонний нефроптоз 2-й степени с незначительными клиническими проявлениями и минимальными нарушениями выделительной функции, в то время как при поясничной дистопии почек может возникать даже незначительное нарушение функции. Во время рентгенологического исследования расположение аномально расположенной почки может затруднять диагностику между нефроптозом и дистопией.
Как же правильно определить и диагностировать патологию почек, связанную со смещением?
Важно помнить о пяти ключевых различиях:
1. Смещение почки. При нефроптозе в горизонтальном положении почка остаётся на своём месте, а в вертикальном – снижается. При дистопии почка смещена как в горизонтальном, так и в вертикальном положении.
2. Длина мочеточника. При нефроптозе мочеточник имеет нормальную длину, а при дистопии он укорочен.
3. Положение сосудистого ножки. При нефроптозе сосудистая ножка находится на привычном месте (между LI и LII позвонками). При дистопии сосудистая ножка уходит не от брюшной аорты, а от других крупных стволов на уровне почки.
4. Ротация почки. При нефроптозе почка поворачивается вокруг сагиттальной оси, а при дистопии — вокруг вертикальной оси наружу, что приводит к повороту лоханки вперёд.
5. Угол между лоханкой и мочеточником. При нефроптозе он острый, а при дистопии — тупой.
Нарушение функции выделения почек можно обнаружить с помощью экскреторной урографии или динамической нефросцинтиграфии.
Широкий ассортимент услуг
Мы проводим независимую военно-врачебную экспертизу призывников с заключением о категории годности, экспертизу для военнослужащих по контракту, для призывников, постановка на воинский учёт, консультации и многое другое.
Мы работаем в рамках законов, касающихся независимой военно-врачебной экспертизы, воинской обязанности и альтернативной гражданской службы, а также статьи 328 Уголовного кодекса РФ о непрохождении военной или альтернативной службы.
Гарантированный результат. Мы уверяем в высоком качестве нашей работы и профессионализме наших специалистов.
